Ⅱ型新鲜齿状突骨折手术治疗策略

王庆德 梅 伟 王春萍 王春丽

郑州市骨科医院脊柱Ⅰ科 郑州 450052

齿状突骨折占颈椎骨折的10%～15%,且随着交通业和建筑业的发展,其发生率呈增多趋势。根据Andson分类方法,II型齿状突骨折属于不稳定性骨折,保守治疗有较高的骨不愈合率,继发寰枢关节不稳,出现高位脊髓损伤,一般文献推荐采用手术治疗。前路齿状突螺钉固定、后路C1-2关节突螺钉固定及后路枢椎椎弓根寰椎侧块钉固定,是目前常用的三种手术方式。自2004-01～2009-08,我院采用不同的手术方式治疗II型齿状突骨折23例,通过回顾分析,对II型齿状突骨折手术方式的选择进行总结,现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 23例均为Andson II型齿状突骨折,其中中男21例,女2例;年龄17～75岁,平均38岁。致伤原因:交通伤16例,高空坠落伤5,重物砸伤2例。所有患者均为受伤1～14 d就诊,平均4 d。所有病例均有头枕部疼痛,颈部活动受限,其中5例伴有不完全脊髓损伤,Frankel分级C级1例,D级4例。所有病例术前均拍摄颈1、2张口位片,颈椎侧位片,上颈椎CT扫描及颈椎MRI扫描检查,根据G rauer改良的Anderson-D'A lonzo分型[1],ⅡA型6例,ⅡB型14例,ⅡC型3例。

1.2 手术方式

1.2.1 齿状突螺钉固定:共计15例,其中ⅡA型6例,ⅡB型9例。ⅡB型病例麻醉后,均行5 kg颅骨牵引,并调整牵引方向,“C”型臂X光机透视下,骨折完全解剖复位且能保持稳定者,采用齿状突螺钉固定。选用标准齿状突螺钉植入技术,选择C4-5水平行横行切口,显露出C2椎体下缘,经C2椎体正中前下缘,置入3.5mm齿状突螺钉,骨折端加压,螺钉穿透齿状突尖皮质,保持后上呈10°～15°夹角。术后颈围保护3个月,术后4、12、24周复查并拍摄X线片,观察骨折愈合情况。

1.2.2 后路寰枢椎固定融合术:共计8例。ⅡB型5例,均为骨折移位≥6mm,横韧带断裂、有短颈畸形或颈椎僵硬患者,ⅡC型3例。术中麻醉下,行5～10 kg颅骨牵引,采用寰枢椎侧块钉板技术,固定寰枢椎,并通过预弯连接板,通过提拉或推挤寰椎侧块的力量,使齿状突骨折及脱位的寰枢椎复位,并取自体20～25 g松质骨,剪成细颗粒状,覆盖在寰枢椎后弓表面。术后颈围保护3个月,术后1、4、12、24周复查并拍摄X线片,观察骨折愈合情况。

2 结果

23例均获得术后随访,随访时间8～17个月,平均13.2个月。所有病例术后头枕部疼痛症状消失。15例齿状突螺钉固定患者中,术中未发生脊髓损伤及置钉失败病例,有1例齿状突螺钉未在齿状突尖部穿出,稍偏向后方,齿状突骨折解剖复位,9个月后骨折愈合;14例患者骨折在24周内愈合,1例发生骨折端骨吸收,随访1年余,未见患者不适,无螺钉断裂,目前仍在随访中;术后3个月后,15例患者颈椎屈曲及旋转功能达到正常范围。8例后路寰枢椎固定融合术患者,所有创口均I期愈合,无神经症状加重、椎动脉及神经根损伤、脑脊液漏、伤口感染等手术并发症;所有骨折脱位均基本复位,颈椎旋转活动度受限60°～75°,平均64.3°,屈曲运动无明显受限,随访5个月后,均获骨性愈合,内固定位置良好,无松动及断钉。5例不完全脊髓损伤患者,随访1 a后,均获完全改善,达Frankel E级。

3 讨论

齿状突与寰椎横韧带及寰椎前弓共同构成寰枢关节,保障颈椎的正常旋转功能,颈椎过伸或过屈运动均可致齿状突骨折。Anderson-D'A lonzo[2]按骨折部位将齿状突骨折分为3型,其中Ⅱ型骨折为齿状突基底部骨折,是齿状突最常见不稳定性骨折,保守治疗骨折不愈合率高,须尽早进行手术治疗。但在临床研究中发现,Anderson-D'Alonzo分型过于简单,而且对于Ⅱ及Ⅲ型界定不清楚,对手术方式的选择指导意义差。Grauer[1]等提出Ⅱ型骨折是指C1前弓下缘,且不累及C2上关节突的齿状突骨折,骨折线斜向前或后方,延伸至C2椎体,只要不累及C2上关节突,也归于Ⅱ型骨折,即使单侧C2上关节突受累及,也归于3型骨折。同时,G rauer将Ⅱ型骨折分为3个亚型:ⅡA型:非粉碎型横行骨折,移位小于1mm,推荐使用外固定。ⅡB型:骨折线从前上斜向后下方或移位横行骨折(移位超过1 mm)。如果骨密度良好,前路螺钉固定治疗效果满意。ⅡC:骨折线从前下斜向后上方或显著粉碎性骨折,不适合与前路螺钉固定,后路寰枢椎融合有良好的长期效果。

在本研究中,我们对23例患者按照Grauer分型重新进行分组,ⅡA型6例,ⅡB型9例行前路单枚螺钉固定;ⅡB型5例,均为移位≥6 mm或麻醉后不易复位患者,ⅡC型3例行后路寰枢椎固定融合术,所有病例中仅有1例单枚螺钉固定,发生骨折端骨吸收,其他均在24周内达到骨性融合。ⅡA型骨折选择halo-vest架治疗,有较高的骨融合率,但存在针道感染、脑脓肿、护理困难等缺点,前路螺钉固定有创伤小、恢复快、骨折愈合率高,能较多地保留寰枢椎活动度的优点,ⅡA型骨折也可直接选择前路螺钉固定。ⅡB型适合于前路螺钉固定,但尚需考虑年龄、骨折移位程度、横韧带的完整程度等多种危险因素:(1)寰椎横韧带完整性,是选择合适的治疗方法的重要依据[3]。横韧带损伤可产生齿状突骨折愈合后,继发寰枢关节不稳,而且横韧带断裂,骨折不愈合率增加[4]。前路螺钉不能提供寰枢椎旋转稳定性,仍需选择后路寰枢椎融合术。(2)齿状突移位≥6mm是影响骨折愈合的因素。齿状突骨不连导致进行性脊髓病,由于寰枢关节不稳,造成脊髓进一步损伤的危险性[5]。为避免迟发性寰枢椎不稳和骨不愈合,一般仍需采用后路寰枢椎融合术。(3)严重骨质疏松、短颈畸形或颈椎强直也不适合行前路螺钉固定。ⅡC型骨折线从前下斜向后上方或显著粉碎性骨折,前路螺钉固定不易使骨折复位,且碎骨块严重影响骨折愈合,Had ley[5]等认为此类骨折仅适合行后路固定融合术。

因此,我们认为II新鲜型齿状突骨折采用G rauer改良的Anderson-D′A lonzo进行分型,并综合考虑影响寰枢椎不稳及骨折愈合的危险因素,选择适当的手术方式,可显著降低骨折不愈合率。ⅡA型、ⅡB型(骨折移位≤6 mm,横韧带完整、无短颈畸形或颈椎僵硬等)选择前路螺钉固定,ⅡB型(骨折移位≥6 mm,横韧带断裂、有短颈畸形或颈椎僵硬等)、ⅡC型选择后路固定融合术。

[1] Grauer JN,Shafi B,Hilib rand AS,et al.Proposal of amodified,treatmen t-oriented classification of odontoid fractures[J].Spine J,2005,5(2):123-129.

[2] Anderson LD,D′Alonzo RT.Fractures of the odontoid process of the axis[J].J Bone Joint Surg Am,1974,56(8):1 663-1 674.

[3] Sasso RC.C2 dens fractures:treatment options[J].J Spinal Disord,2001,14(5):455-463.

[4] Greene KA,Dickman CA,Marciano FF,et al.Transverse atlantal ligament disruption associated with odontoid frac-tures[J].Spine,1994,19(20):2 307-2 314.

[5] Hadley MN,Brow ner CM,Liu SS,et al.New subtype of acuteodontoid fractures(typeⅡA)[J].Neurosu rgery,1988,22(1):67-71.