脑梗死合并高血糖高渗状态、右足坏疽1例抢救体会

彭宇晓 李少锋

河南唐河县人民医院急诊科 唐河 473400

1 临床资料

患者,男,72岁,因反应迟钝、右侧肢体无力10 d,意识不清4 h入院。有高血压史18年。入院体检:BP130/80 mm-Hg浅昏迷状,口唇干燥,颈软,心率100次/m in,四肢末端皮肤发凉,四肢未见不自主运动,病理征阴性,脑膜刺激征阴性;急查脑CT:左侧基底节腔隙性脑梗死,左侧顶叶脑梗死,血糖＞33.3 mmol/L。初步诊断:(1)脑梗死;(2)2型糖尿病。给予采静脉血查血糖、血酮体、电解质、肾功能,普通胰岛素0.1 U/(kg◦h)微量泵泵入,2 h测血糖1次,常规应用曲克芦丁、奥扎格雷钠等药物,30 m in后血生化回示:血糖79.38 mmol/L,尿素氮39.09mmol/L,肌酐399μmol/L,二氧化碳结合力13.5 mmol/L,钾5.6 mmol/L,钠145 mmo l/L,尿常规:GLU 4+,KET-,PRO-。追问家属患者病史,近10 d来有明显口渴、多饮,并因口渴进食大量碳水化合物饮料及水果,诊断脑梗死并高血糖高渗状态(HHS)明确。治疗如下:予普通胰岛素20 U静注,继续微量泵泵入普通胰岛素0.1 U/(kg◦h);2个通道补液:(1)快速静脉补充生理盐水;(2)胃管内注入温开水200 m L/h,皮下注射低分子肝素6000 U/d。14 h补液总量约8000 m L时开始有尿,约200 m L/h,血糖17.3mmo l/L。第2天,嗜睡状,右足背皮肤呈花斑样改变、发绀、发凉,右足背动脉搏动减弱,给予局部热敷。第3天,神志转清,诉右足疼痛,右足皮肤发绀加重,右足背动脉搏动消失,血BUN、CR恢复正常。第8天,右足出现干性坏疽,家属拒绝截肢,给予抗感染、局部换药治疗,住院50 d出院。

2 讨论

脑梗死和HHS均多发生在50岁以上的中老年人,糖尿病患者发生脑血管意外为正常人的1.7倍[1]。临床上多次发作的急性缺血性脑卒中患者中,有10%～30%患糖尿病,伴发于糖尿病的急性脑梗死的病死率较无糖尿病者增高2倍或2倍以上[2]。HHS常见诱因为感染、脑血管意外、应用利尿药、脱水药、病程早期因误诊输入葡萄糖液、或因口渴饮用大量葡萄糖饮料,诱发或促使糖尿病恶化,病死率可达40%,强调早诊断、早治疗[3]。因此,对脑卒中患者应常规查血糖、电解质及肾功能。临床对下列情况应想到HHS可能:(1)中老年人原因不明的意识障碍;(2)合并脱水或休克而尿量无明显减少者;(3)出现脑卒中原发灶不能解释的意识障碍或定位体征或相对治疗效果差者。

对脑梗死并HHS的治疗:(1)积极补液,两个途径补液:①静脉补液,同时常规监测中心静脉压,留置尿管监测尿量;②留置胃管注入温开水是安全有效的方法,可减少钠的摄入,也可在必要时补钾补钠。(2)普通胰岛素应用,负荷量10 U～20 U皮下注射、静注或肌注,后以0.1 U/(kg◦h)微量泵泵入。(3)抗血小板聚集、抗凝,改善脑细胞代谢,临床上无明显高颅压时尽量不用甘露醇。

糖尿病患者易发生血栓性疾病,与糖尿病患者血液黏稠度增高,红细胞聚集增强,血液中Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ凝血因子增加,纤维蛋白原增高等因素有关[4]。本例患者HHS后即出现右下肢动脉血栓形成,右足坏疽。因此,对HHS患者若无禁忌,应及早应用肝素或低分子肝素,预防血液高度浓缩而诱发急性心肌梗死、脑梗死、深静脉、动脉血栓形成。

总之,对脑梗死患者应时时想到可能合并HHS,及时发现,积极合理治疗,降低病死率,改善预后。

[1] 贺学魁.脑梗塞合并高渗性高血糖状态14例诊治体会[J].实用糖尿病杂志,2009,5(1):43.

[2] 张惠芬,迟家敏,王瑞平,等.实用糖尿病学[M].北京:人民卫生出版社,2001:390.

[3] 叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:813.

[4] 谭晓红.血糖水平对老年脑梗塞患者预后的影响[J].实用糖尿病杂志,2007,3(1):19.