微创治疗高血压性脑出血135例临床体会

蒋麦洪 范惠先

河南登封市人民医院神经内科 登封 452470

高血压脑出血是最常见的出血性卒中,约占出血性脑血管病的90%,病死率占脑血管疾病首位,目前对高血压脑出血的诊断已不再困难,及时、正确的救治高血压脑出血,是降低脑卒中的病死率、致残率,提高幸存者生活质量的关键。我院2000-01～2009-12开展微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血135例,取得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 135例高血压性脑出血病人,男95例,女40例;年龄35～76岁,平均(60.0±1.2)岁。既往有高血压史132例。根据术前CT情况分型[1]:壳核局限型15例,壳核内囊型45例,壳核脑室型30例,丘脑局限型4例,丘脑内囊型24例,丘脑脑室型17例。血肿量(不包括脑室及蛛网膜下腔积血)以多田氏公式计算:10～29 m L 15例,30～60 m L 99例,＞60 m L 21例。

1.2 手术方法 (1)确定穿刺点方法。术前CT下定位或根据头部CT断层解剖,在CT平面导向下定位,有利于准确穿刺。穿刺点应避开以下结构:颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回等重要功能区、重要静脉窦、额窦。(2)术中操作方法。术前呼吸道分泌物多或烦躁患者可行气管切开或者药物镇静,根据确定的穿刺点在局部浸润麻醉下,应用北京万特福公司生产的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针,按术前定位,电钻驱动下,进行血肿或者脑室穿刺。穿刺成功后,用5 m L注射器缓慢抽吸血肿,抽吸血肿量为术前计算血肿量1/3～1/2。若无新鲜出血可经引流管注入N.S 5 m L+尿液酶3万U,并夹管4 h后,开放引流,反复血肿注药,血肿引流,1～2次/d。如穿刺后有新鲜出血可注入0.5%去甲肾上腺素或立止血冰盐水彻底止血。观察2～4 h后给以血肿腔内注药及血肿引流。(3)术后治疗。术后引流平穿刺点平面,若脑脊液引流量较多者应间断引流或抬高引流平面距穿刺点平面10～15 cm。术后第1天复查头颅CT确定引流管位置和血肿量,注入N.S 2 m L+尿激酶3万U并夹管4 h,1～2次/d,术后隔日CT检查观察血肿变化,若血肿基本消失,可拔除引流管。对于侧脑室引流病人复查头颅CT,脑室内出血不显影,脑脊液循环通畅,脑室引流液基本变清,夹管24 h后,患者无头痛、高颅压表现可拔管。

2 结果

患者血肿清除率达90%以上的时间为3～5 d,引流管放置时间3～7 d。术后死亡18例,占13.6%。该组患者治疗中并发颅内感染2例,占1.5%,继发出血22例,占16.3%。病情无明显变化3例,占2.2%。出院117例患者,门诊随诊3～6个月,按日常生活能力(ADL)标准判定:ADL1 48例,占41.6%;ADL2 34例,占28.8%;ADL3 18例,占16%;ADL4 11例,占8.8%;ADL5 6例,占4.8%。

3 讨论

高血压性脑出血是由于高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。高血压性脑出血多为短暂性出血,血肿扩大多发生在6 h内尤其是3 h内。出血部位以壳核出血较多见,占44%,丘脑出血占13%,桥脑出血占9%,小脑出血占9%,其他部位占25%[2]。壳核出血主要源于外侧豆纹动脉,出血量小时多在壳核外侧的外囊区,称壳核局限型,出血量大时多侵入内囊后支,称壳核内囊型,血肿破入侧脑室内称壳核脑室型,也可沿白质纤维走向,侵入脑皮质下白质,形成额叶,颞叶或顶叶内血肿。丘脑出血多因丘脑穿支动脉或丘脑膝状体动脉破裂所致,前者出血多在丘脑内侧部,称丘脑局限型,后者出血多在丘脑外侧部并可进入内囊后支,称丘脑内囊型,大量出血还可破入侧脑室,称丘脑脑室型[3]。典型的壳核或丘脑出血大多为高血压性脑出血。脑叶皮质下出血多提示血管畸形,明显蛛网膜下腔出血提示动脉瘤可能性大。高血压性脑出血手术的主要目的不是为了止血,而是清除血肿,解除脑组织受压,减轻继发性脑水肿,防止颅内高压造成的继发性脑损害。手术应以对脑组织造成最小创伤为前提。近年来,微创治疗高血压性脑出血成为一种趋势,主要方法有小骨窗开颅显微手术、神经内窥镜手术、“锁孔”手术、立体定向手术及锥颅血肿碎吸术、颅内血肿微创清除术[4]。

我们开展颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血体会如下:(1)颅内血肿微创清除术使用的YL-1型针具,针钻一体,操作简便,易固定,密闭性好,由于具有正压粉碎技术,由尿激酶和肝素组成的血肿液化剂能通过血肿粉碎针均匀的分布到血肿内,血肿液化好,引流效果明显。特别是可以在保持颅内压平稳的情况下对血肿进行连续引流、置换,并可通过有效地止血技术对再出血进行防治。极大的简化了颅内血肿的治疗方法,尤其适合在基层医院开展。(2)手术时机选择:高血压脑出血一般在出血后30 m in形成血肿,6～8 h后血肿周围脑组织出现水肿缺血半暗带,且随着时间的延长,脑细胞凋亡加重。因此,很多学者主张对条件适合的病例应行早期或超早期(＜6～8 h)手术。但也有学者持反对意见,认为超早期手术术后再出血发生率高,增加死亡的危险性。

目前对微创引流术的时机,有学者主张在发病后6～24 h内施术是最佳时机[5]。理论上讲,超早期手术能在血肿外围水肿带出现之前,解除压迫、改善血供,有利于尽快清除血肿压迫,阻止坏死层的出现或增加,减少各种血液成分对脑组织的损害[6],有利于神经功能恢复和挽救病人的生命,疗效应该好于其他时机。但是刘甲才等[7]不主张行超早期微创手术,因其术中再出血是致命的弱点。根据我们的临床观察,超早期手术因为病情不稳定,病人再出血风险大,病死率高,如果必须手术,外科开颅去骨瓣减压,直视下清除血肿,止血,有可能有更好的疗效。微创手术适应证的选择:微创治疗的适应证与禁忌证尚无最终定论。目前适应证倾向为:(1)出血量:幕上出血量在＞40 m L,幕下＞10m L,脑干出血＞3m L;(2)意识状况分级[8]:Ⅱ～Ⅳ级是绝对手术指征,Ⅰ级征得家属同意并符合第1条中的某一项也应积极手术,Ⅴ级如心率、呼吸平稳,应作为手术指征;(3)出血部位:壳核、丘脑、小脑、皮层下出血;(4)血肿破入脑室:是脑室引流的指征[9]。微创治疗的禁忌证:(1)年龄在70岁以上;(2)出血量＞80 m l且脑室内有较多积血;(3)一般情况差且伴有多种严重疾病;(4)有继续出血倾向或合并出血性疾病;(5)病情V级以及部分Ⅳ级合并脑疝者。我们认为,由于微创术具有方便,安全的优点,如果患者没有脑干功能衰竭,凝血机制障碍,明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的出血,并且肢体肌力2级以下,只要操作者有把握手术的能力,家属同意,就可以实施手术。至于上述禁忌证只作为参考。血肿抽吸量的选择:原则上说,血肿抽吸越多越好,但是血肿抽吸过多容易引起局部压力低,再出血几率高。根据我们的经验,手术时机在超早期尽量少抽,以适当减压,缓解颅内压为目的;早期可抽取30%左右,延期60%左右;以防抽取过多诱发出血,抽吸过程中要不断抬高侧管,观察颅内压,作到等量置换,严禁低颅压抽吸。继发出血的预防:继发出血是病人发病早期病情恶化主要原因,也是手术治疗的主要风险。继发出血的原因与以下有关:血压控制不理想,血肿抽吸量过大,穿刺针位置靠近血肿边缘,操作过程中抽吸负压过大,暴力抽吸,患者烦躁,呛咳等危险因素[10]。患者的脑内持续出血或再出血导致血肿扩大,与收缩压的升高显著相关。因此,术前应控制血压、止血、镇静、维持相对的高颅压和相对的低血压;严格血肿定位,只要患者病情允许,尽量在CT下定位或用标志物进行定位;术前停用脱水药物。术中温柔抽吸,等量置换,术中血肿抽吸量应一般为计算量的1/3～1/2。术后控制血压在正常水平范围,并停用或减量应用脱水药物,术后适当应用镇静药物,清醒患者要防止情绪波动和呛咳,应避免强烈刺激,下尿管、胃管、吸痰管等动作要轻柔。颅内感染的预防:手术过程中严格无菌操作,特别是术后用药物液化引流血肿时的操作。拔管后要避免脑脊液外漏,如果出现,及时缝合。并发症防治:重症高血压脑出血患者常合并有多脏器功能损害,并发症的出现提示患者预后不良,本组患者中有8例死于并发症。因此,术后并发症的防治对手术后病人的预后相当重要。包括:防治肺部感染,防治消化道出血,防治心脏并发症(脑出血患者尤其是靠近中线部位的出血可导致心脏损害,主要有传导阻滞、心律失常和缺血改变,可出现急性心衰或急性肺水肿),保持水、电解质酸碱平衡及营养支持,防治肝肾功能损害。

总之,微创手术具有操作简便,见效快,手术适应证广泛等特点,尤其是对那些年老体弱,心肺功能差的患者,微创治疗更具优越性,大大降低了高血压脑出血患者的病死率,通过配合其他综合治疗措施,可明显改善脑出血患者的预后[11]。

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