脑积水的临床诊断与治疗

沈明辉 马连柱

河南汝南县人民医院外一科 汝南 463300

脑积水是临床工作中较常见的颅内疾患并发症,最常并发于颅内出血、颅内肿瘤、颅内感染、寄生虫病、颅脑外伤及手术后[1-2]。目前诊断较容易,但确定脑积水性质、程度,选择适合的分流装置尚有一定的难度。手术方法多,疗效有待于提高,且更有待于进一步完善操作,规范手术程序,减少并发症。本文对我科2000-06～2009-06收治的脑积水患者的临床特点、诊治过程及随访情况进行分析,并结合文献探讨其发病机制、临床诊断、治疗及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000-06～2009-06我科收治的脑积水患者共126例,男62例,女64例;年龄2个月～70岁;平均34岁。病程2个月～30 a,平均10 a。按照脑积水的发病机制分类,本组先天性梗阻性脑积水33例,先天性交通性脑积水20例,外伤性脑积水40例,后天性继发性脑积水23例;根据颅内压力的高低,本组低压性脑积水28例,正常压力性脑积水67例,高压性脑积水31例。

1.2 临床表现 本组126例患者中,以头晕,精神较差,以及肢体无力起病的有58例;以智能障碍和尿失禁,步态不稳为主26例;以癫起病有10例;以复视、视物模糊起病有12例;体检或无意中发现有20例。

1.3 辅助检查 本组患者术前均行腰穿检查,除部分外伤性脑积水脑脊液颜色呈淡黄以外,其余患者脑脊液清亮,颅内压65～320mmH2O,平均168mm H2O。以正常脑积水压力80～180 mmH2O为标准,将本组患者分为低于80 mmH2O的低压性脑积水28例,高于180 mmH2O的高压性脑积水31例,以及介于二者之间的正常压力性脑积水67例。所有患者入院后均经头颅CT或MRI检查,脑室系统扩大,脑室双侧额角最大宽度与该层颅内最大横径之比(额角指数)＞0.3,侧脑室体部宽度指数＞6.0。

1.4 手术方法 均在全麻下行脑室一腹腔分流术。根据腰穿测压选择相应脑室一腹腔分流管(美敦力公司生产带抗虹吸装置和普通分流管),其中有28例腰穿测压在80 mmH2O以下者采用低压分流管,另外31例腰穿测压在180 mmH2O以上者采用高压分流管,余选用中压分流管。86例分流管有抗虹吸装置。在侧脑室额角或枕角穿刺成功后,立即接阀门固定于耳后皮下,防止过度释放脑积水引起术后脑出血,分流管沿颈部及胸腹皮下隧道置入腹腔,腹腔内长15～20 cm。

2 结果

本组患者无手术死亡。仅3例患者出现术后感染和堵管,均为外伤后脑积水患者,后拔出分流管,积极抗感染治疗。40例未使用抗虹吸装置分流管的患者中有2例出现分流过度、硬膜下积液,2例出现慢性硬膜下血肿再手术治疗。术后1～3个月复查头颅CT,显示脑室有明显缩小者76例(外伤性脑积水有30例)。随访6个月～3 a,根据术后临床症状改善情况评定疗效。显效:症状明显改善,生活自理并能参加简单工作;有效:症状有所改善,生活能自理,但不能工作;无效:症状无改善或加重。40例外伤性脑积水患者中,临床症状或影像学有明显改善者18例(术前GCS评分在9分以上有15例),显效率45%;部分改善者10例(术前GCS评分在9分以上有5例),有效率25%;无效率30%(术前GCS评分9分以上有9例)。非外伤性脑积水86例患者中显效34例(39.5%),有效28例(32.6%),无效24例(27.9%),总有效率72.1%。

3 讨论

3.1 脑积水的发病机制及分类 脑积水是指因各种原因导致脑脊液的产生和吸收不平衡所致的脑室、蛛网膜下腔异常积聚扩大,并非由于发育异常后无损害或脑萎缩所致。根据脑脊液动力学变化分为:(1)梗阻性脑积水:脑脊液的产生或吸收过程中任何原因的失调所产生的脑脊液蓄积,由于脑脊滚循环通路阻塞,引起吸收障碍,即脑室系统不能与蛛网膜下腔有效的沟通,导致脑脊液在阻塞部以上的脑室系统蓄积[3]。如肿瘤、寄生虫病、中脑导水管先天性病变等病因所引发的非交通性脑积水。(2)交通性脑积水:指脑脊液的循环过程中阻塞部位在脑室系统以外,蛛网膜下腔或脑脊液吸收的终点即蛛网膜颗粒处障碍。如头部外伤、脑血管病变出血、颅内感染、手术后导致蛛网膜下腔粘连,造成交通性脑积水。根据脑脊液蓄积的解剖部位[3,5]分为:(1)内部性脑积水:积水发生在脑室系统内。(2)外部性脑积水:又称蛛网膜下腔积液,是发生在婴儿期的一种良性自愈性疾病,是非梗阻性脑积水的一种特殊类型,是指积水发生在脑皮质表面蛛网膜下腔者。婴幼儿外部性脑积水(EH)由Dandy首次于1917年提出,其病因和发病机制尚不十分清楚,大多数学者认为与前囟未闭或蛛网膜颗粒发育迟缓及脑脊液分泌增多有关,为交通性脑积水的特殊类型。脑炎、脑膜炎、硬膜下血肿、脑室内和蛛网膜下腔出血使蛛网膜发生机械性或炎性变化,可影响它对脑积液吸收而导致本病。亦见于新生儿缺氧缺血性脑病的恢复期。根据临床发病的时间分为:(1)急性脑积水:疾病发生的病程在1周内。(2)亚急性脑积水:疾病发生的病程在1～1.5个月内。(3)慢性脑积水:疾病发生的病程在1.5个月以上。根据临床症状、体征分为:(1)症状性脑积水:临床上有相应的颅内压增高、记忆力下降、肢体出现共济失调征及膀胱直肠功能障碍的症状体征者。(2)非症状性脑积水:无相应的临床症状及体征者。根据病理生理过程分为:(1)静止性脑积水:有一定的争议,大多数医师用之形容脑积水无进展、发展,无有害后遗症,需要或不需分流手术治疗。(2)活动性脑积水:大多数医师描述脑积水存在进晨、发展、有害后遗症,必需手术治疗。特殊类型脑积水:正常压力脑积水(NPH)[3-5]:目前,NPH的病因尚不完全清楚,部分患者与蛛网膜下腔出血、脑炎有关,而一部分患者常无明显病因可查。NPH的发病机制为脑室系统扩大,脑凸面或脑底的蛛网膜下腔粘连和闭塞,脑脊液在基底池中循环发生障碍,从而导致脑室系统压力暂时性增高,当脑室内压力增高使脑室扩大后,便提供了较大的吸收面,从而使颅内压下降至正常范围。如果脑室内压力再度升高超过脑室壁的弹性张力时,脑室可再度扩大。因侧脑室扩大程度大于第三、四脑室,且额角最易扩张,使大脑前动脉及其分支在胼胝体上方受到牵拉,导致该血管所支配的额叶和旁中央小叶血液供应障碍,而这部分脑叶正是管理智能、下肢运动与排尿功能的高级中枢所在,从而引起相应临床症状。典型的临床症状包括:精神症状、尿便失禁和共济失调。

3.2 脑积水的诊断 绝大多数成年人脑积水临床症状都不典型,不结合影像学很难诊断。然而大部分小儿脑积水的诊断从体征和临床症状中可以发现,例如头围大于正常年龄段、发育迟缓、前囟门未闭。影像学在诊断脑积水上有其独特的优势,尤其是磁共振检查,不仅可以明确脑积水的诊断,还可以明确脑积水病因的诊断。对于非外伤性脑积水,我们常规要求患者行MRI检查,排除颅内占位性脑积水。对于这部分患者,往往解除占位性病变后,脑积水症状可以缓解甚至消失。对于脑室扩大不明显的患者,我们依据脑积水的诊断标准:(1)双侧侧脑室额角尖端距离＞45 mm;(2)两侧尾状核缘距离＞25 mm;(3)第三脑室宽度＞6 mm;(4)第四脑室宽度＞20 mm。以上标准满足任何一点且除原发性脑萎缩外,即可诊断为脑积水。对于小儿外部性脑积水,其诊断依据主要为年龄在2个月～1.5岁前,即囟门闭合之前。男性多见,May tal[6]认为,头围增大,特别是短期内头围增大是EH诊断的重要依据。M card le等[7]测量蛛网膜下腔的正常值为0～4 mm,故当蛛网膜下腔的宽度＞5 mm时方可诊断为EH。外伤性脑积水的诊断应与外伤性脑萎缩相鉴别。因为前者往往通过分流可以改善患者的症状,本组40例外伤性脑积水患者其临床有效率达到70%。鉴别点为:重型颅脑损伤后脑室扩大除脑积水外,尚可以由脑萎缩引起。重型颅脑损伤后常存在不同程度的脑萎缩,表现为侧脑室普遍扩大,脑室与脑池均匀扩大,脑沟增宽,侧脑室角无渗出。外伤性脑积水的CT表现:脑室系统的扩大,侧脑室前角、后角周围脑白质因脑脊液渗漏出现间质性水肿,表现为对称性的低密度区,脑室的扩大程度对于脑池的扩大,脑沟表现正常或变窄,开窗术后可见附近向骨窗移位甚至突出,侧脑室前角、后角的扩大出现较早。

3.3 脑积水的治疗 脑积水目前的治疗主要依靠脑室腹腔分流术。手术虽然简单,但是术后并发症较多,诸如感染、堵管、脑室内外出血、硬膜下积液、癫等。因此如何减少并发症,一直都是国内外关注的焦点。通过诊治126例脑积水患者,我们体会是术前明确的诊断、合理选择分流管、严格的无菌原则、仔细的手术操作是减少并发症的关键。

术前检查包括常规腰穿除测量压力,观察脑积水颜色外,需定量检测细胞数、蛋白质、糖类和氯化物含量。以颜色清亮,蛋白质和细胞数在正常范围内为最佳。其次,通过CT或MRI检查,对于脑室周围有间质性水肿的进展性脑积水为最佳。对于外伤性脑积水,严格把握分流的时间,最好在外伤术后2月,体温控制正常有2周,且脑脊液颜色为淡黄或清亮,各项生化指标在正常范围内最佳。手术适应证的选择还应该因人而异,不是所有的脑积水患者都必须行脑室腹腔分流术。对于静止性脑积水,我们要慎重,因为这部分患者,往往在分流后容易导致严重并发症,可能原因为打破了长期以来的颅脑顺应的平衡。本组术后发生2例颅内出血,其中1例为静止性脑积水患者。另外,对于外伤性脑积水,特别是有明显症状的患者,我们应该放宽手术适应证,而对于外伤性脑萎缩患者,最好不选用分流手术,因为这类患者术后症状改善不明显,且容易引起严重并发症。

分流管的选择:目前认为抗虹吸分流管可以明显减少术后并发症如颅内出血、硬膜下积液,脑室裂隙综合征等。随着可调压分流管的问世,其效果明显优于抗虹吸分流管,但是价格昂贵,限制了在临床上的应用。我们认为,根据术前腰穿测压选择分流管是减少术后并发症的重要因素。对于高压和部分正常压力脑积水,我们均建议患者选用抗虹吸或可调压分流管,避免术后引流过度引起并发症。穿刺点的选择:有枕角、额角、三角区穿刺。合理选择穿刺点也是决定手术成败的关键。大部分先天性脑积水,我们都选择枕角穿刺,因为这类患者,枕角扩大明显。穿刺过程的路径短,对脑组织损伤小。对于外伤性脑积水,我们尽量选择额角穿刺,尤其是去骨瓣术后的患者。因为,其脑组织变化非常大,脑室容积改变也很大。如果采用枕角穿刺,则引流管是垂直于脑室,因此当脑脊液引流出来后,随着脑室缩小,脑组织有可能黏附于分流管管口,引起堵管。这也是造成分流失败的常见原因。其次,穿刺应避免骨窗侧:由于外伤性脑积水的患者大部分都有去骨瓣减压的手术史,因此在选择分流时应该避免在骨窗侧进行。无菌原则及手术操作也很重要,术中避免过度释放脑脊液,腹腔端的引流管最好置于肝脏的膈面。与显微神经外科手术技术难度相比,脑积水手术要简单的多。但是其术后并发症远远高于神经外科其他手术。随着近年来,人们对脑积水认识的日臻完善,脑积水的规范化治疗指南的相继出台,我们对脑积水的并发症控制不再束手无策。

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