严重颅脑损伤后出血性胃炎并上消化道出血的防治

杨志坚

河南平顶山中平能化集团十矿医院普外科 平顶山 467000

出血性胃炎又称糜烂性胃炎或应激性溃疡,可由多种原因引起,由于我院的服务对象主要是煤矿一线工人,故多发生在严重颅脑损伤后。据统计,在所有上消化道出血病例中由出血性胃炎所致者占10%～25%[1]。由于严重的原发疾病及上消化道出血,病死率可高达30%～50%[2]。因此预防和及时诊治出血性胃炎并上消化道出血是提高严重颅脑损伤患者救治成功率的重要措施。2004-06～2008-06我院普外科共收治38例因严重颅脑损伤后发生的出血性胃炎并上消化道出血患者,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例全部为男性,年龄19～46岁。患者均既往无消化道疾病病史。原发性脑干损伤20例,脑挫裂伤10例,脑挫裂伤并颅内血肿8例。均在神经外科抢救治疗后,由于发生上消化道出血转入我科,其中8例发生在颅内血肿清除和减压术后。出血发生在伤后或术后4～7 d,均有反复呕血及持续黑便。28例有全身症状,如头昏、心慌、乏力等(出血量400～500 m L)。10例出现血液动力学不稳定症状,如脉搏细速、血压下降等(短时间内出血量＞1 000 m L)。所有患者在出血后24～48 h内急诊胃镜检查均提示“急性糜烂出血性胃炎”。

1.2 治疗方法 (1)患者转入我科后,继续由神经外科医护人员协助进行颅脑损伤的常规治疗和护理。(2)禁饮食、放置胃管观察出血量、速度及行持续胃肠减压。(3)监测血液动力学各项指标。(4)中心静脉置管,迅速补充血容量。(5)抑制胃酸分泌、保护胃黏膜。常规静脉使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,如西米替丁(200～400mg/次,1次/6～12 h)、奥美拉唑(40 mg/次,1次/h),一般用药10～14 d。冰生理盐水洗胃后,将云南白药、西米替丁或硫糖铝混悬液经胃管注入胃内。(6)应用止血药物如立止血等。(7)若采取以上措施后仍不能有效止血者,可考虑胃镜下止血、外科手术止血或介入止血。

2 结果

本组38例,治愈34例(89.5%),2例在治疗过程中死于严重脑挫裂伤,2例并胸、腹多发伤患者在治疗过程中因反复大出血死于多器官功能衰竭。

3 讨论

严重颅脑损伤后出血性胃炎是机体受到严重创伤后应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症。由于严重的原发疾病及上消化道出血,病死率很高。发病机制复杂,主要与丘脑下部与脑干损伤有关[3]。主要临床表现是呕血、黑便,出血量在400～500 m L时可伴有全身症状,如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量＞1 000 m L时,便出现血液动力学不稳定症状,如脉搏细速、血压下降等。出血后24～48 h内急诊胃镜检查可明确提示“急性糜烂出血性胃炎”。

近年来,对出血性胃炎的研究表明,颅脑损伤性血管运动功能及内分泌失调使迷走神经兴奋性增加,引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加,壁内毛细血管痉挛,胃黏膜缺血坏死,产生应激性溃疡[4]。由于创伤刺激,体内儿茶酚胺浓度升高,也可使胃黏膜血管收缩、缺血。另外,创伤刺激还使体内肾上腺皮质激素分泌增加,导致胃酸分泌增加,并抑制蛋白质的合成,从而影响胃肠道上皮细胞的更新,使屏障功能降低,最终黏膜糜烂出血。严重颅脑损伤后颅内高压直接影响丘脑下部结节区及下丘脑延髓束,使副交感神经兴奋,胃黏膜缺血缺氧、胃酸和胃蛋白分泌增加,而导致溃疡发生引起上消化道出血。严重颅脑损伤后出血性胃炎并消化道出血患者的病死率明显高于无消化道出血者,其中直接死于上消化道出血者占20%。凡意识障碍加深,体温持续升高,心率加快,血压下降,伴恶心及肠鸣音增强者,提示有发生上消化道出血的可能。颅脑创伤患者GCS＜8分、创伤神经功能减退、年龄＞60岁、长时间呼吸机支持＞48 h、治疗过程中使用激素类药物等,很容易发生出血性胃炎。必须预防性应用抑酸药物以降低消化道出血的发生率。

我们的体会是,对颅脑创伤患者忌用激素类药物,经鼻胃管灌注抗酸药或硫糖铝,静滴H2受体拮抗剂等,对预防上消化道出血有效。严重颅脑损伤后出血性胃炎并消化道出血患者的病死亡率明显高于无消化道出血者,其中直接死于上消化道出血者占20%。凡意识障碍加深,体温持续升高,心率加快,血压下降,伴恶心及肠鸣音增强者,提示有发生上消化道出血的可能。呕血、黑便和血红蛋白下降是上消化道出血的重要征象。胃管内发现或抽吸空腹胃液呈咖啡色,大便潜血试验阳性是早期发现消化道出血的诊断依据,必须尽快查明出血原因并请相关科室会诊。治疗中严密观察病情变化,合理制定饮食计划,清醒患者应尽早行肠内营养支持,避免长期处于空腹状态而降低抵抗力。有意识障碍者,也应尽快由肠外营养支持过渡到肠内营养支持,既能补充能量,中和胃酸,保护机体内环境稳定,又能有效的预防和治疗上消化道出血[5]。除继续加强对颅脑损伤的治疗和护理外,如出血量大者应禁食、胃肠减压,给予洛赛克或奥美拉唑等抑制胃酸分泌药物及硫糖铝等保护胃黏膜药物[6]。必要时给予冰盐水加去甲肾上腺素分次经胃管注入胃内。定期查血常规,根据血红蛋白量及血压决定是否输血。密切观察生命体征,如血压下降,可同时应用升压药。对于药物治疗无效的大出血患者,可采取胃镜下止血、介入止血或外科手术止血也可达到良好的治疗效果。

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:382.

[2] 叶若兰,曹同瓦,孙旭.颅脑外伤所致急性上消化道出血临床探讨[J].复旦学报◦医学版,2001,28(3):272-273.

[3] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:258.

[4] 刘洪静.危重患者并发应激性溃疡的原因分析及护理[J].河北医学,2003,9(5):452-453.

[5] 石俊,刘超,玄汉石.重症颅脑患者营养及代谢支持的应用进展[J].中华神经外科杂志,2005,21(4):254-256.

[6] 黄辉.奥美拉唑对脑出血并发上消化道出血的防治探讨[J].重庆医学,2007,36(13):1 266-1 267.