36例创伤性膈肌损伤及膈疝的诊治体会

李政立

(吉林省桦甸市人民医院 吉林桦甸 132400)

1 一般资料

1986年4月至2008年11月我院共收治创伤性膈疝病例36例,现将我院对36例创伤性膈肌损伤及膈疝的诊疗体会加以总结并报道如下。

本组男病人21例,女病人15例,年龄7～72岁,平均36岁。病史最短60min,最长16年,平均36岁。车祸,挤压伤17例,刀刺伤19例,其中陈旧性膈疝8例。有一处或多处合并伤,合并肋骨骨折20例,肺裂伤7例,四肢骨折9例,胃破裂4例,骨盆骨折2例,颅脑损伤2例。膈疝位于左侧33例,右侧3例,疝入胸腔脏器为结肠,大网膜·胃15例,结肠大网膜8例,脾胃4例,小肠1例,大网膜3例,单纯膈裂伤5例,36例均有不同程度呼吸困难。X线胸片22例可见左膈显著抬高,膈下胃泡影消失。所有病例术前均行肺CT检查,均显示有胸腔积液,量多者达1000mL以上,胸腔见腹腔脏器影,合并气胸23例。

2 结果

36例均手术治疗,33例左侧损伤经左后外侧切口进胸,右侧前外侧切口进胸,34例治愈,1例合并颅脑损伤,术后呼吸衰竭死亡,一例颅脑伤术后清醒病人,因大量进食突发呼吸窘迫,剖胸探查前,呼吸衰竭死亡。

3 诊断及治疗

3.1 诊断

在临床中,相比较而言,膈肌破裂伤比膈肌贯穿伤要易误诊,对于正确诊断膈疝的发生,我们有如下几点：(1)在胸腹部有严重的创伤,尤其是伤口位于第四前肋至脐部的钝性伤。(2)急性创伤后有呼吸困难等症状,在伤侧可闻及肠鸣音。(3)急性钝性胸腹部闭合性损伤后出现舟状腹。(4)胸和上腹部闭合性损伤后,一侧胸痛并向同侧肩部放射。(5)胸部X线摄片,可见膈上出现囊状阴影,X线钡餐检查科确诊。

3.2 治疗

医学角度来看,膈肌损伤者多不可自行治愈,一旦病情发生时需立即手术,但在手术方法上,意见不一。多数认为,应该先经腹手术,是因为若采用经腹手术,术中可探查双侧膈肌,对患者的呼吸功能影响较小。但笔者认为,应对症手术,如胸部受损者,采用胸手术治疗,若腹部受损者,采用腹手术治疗。单纯的经胸或经腹,若采用胸腹联合切口,则对患者本身的损害更大且易诱发肋软骨炎的可能,一般不采用。

4 护理

4.1 注意病情观察和护理

4.1.1 注意观测生命体征的变化 当膈疝发生时,增大的压力可使腹腔脏器进入胸腔,心,肺受压造成呼吸循环功能障碍,多出现呼吸困难,面色苍白,心跳加快,严重者甚至休克等。时刻观察患者的呼吸次数,脉搏搏动,血压是否升高,体温变化,这些对提前发现膈疝症状起关键性的作用。

4.1.2 变换体位可影响疾病发展 患者常取伤侧高坡卧位,四肢稍微弯曲,以减少腹腔脏器疝入胸腔对胃肠的牵拉。当较大的裂口在没有嵌顿及粘连的情况下,疝内容物可自裂口处上下移动,有时取取立位可完全回纳腹腔,而取卧位或腹腔增加时可重新疝入胸腔出现症状。

4.2 手术后观察和护理

手术后,要保持患者的呼吸道通畅,当患者有痰却不易咳出时,可拍背或者做超声雾化吸入协助患者排痰,教患者做好呼吸功能锻炼,如何做深呼吸运动,保持有效的胃肠减压,及时巡视,同时保证营养的供给,做好胸腔闭式引流的护理,心理护理,帮助患者消除术后烦躁厌烦的心理等,用勤翻身来预防褥疮等,以预防其他并发症的发生。

5 结语

1941年SENNERTUS报道世界首例延误诊断的膈疝病人以来,膈疝的漏诊和误诊不断出现。SHAH等复习了英文文献23位作者报道的980例病人,手术前能够做出诊断的平均只有43.6%,41.3%在手术探查时或尸检时得到正确诊断,剩下的14.6%诊断困难。PAYNE等报道膈疝36例,61.1%误诊；何鹏报道约有94%的膈肌破裂被忽视。近年来中国人民解放军第301医院共手术治疗误诊的膈疝27例,误诊时间最短7d,最长者61年。保持高度警惕性对避免创伤性膈肌破裂和膈疝漏诊,误诊是最重要的。

当膈疝发生时,应及时的还纳内容物,操作要轻柔,不可强行还纳,疝内容物嵌顿过紧者,可行空腔脏器戳孔减压或扩大膈肌裂口再行还纳,可避免撕裂腹腔脏器。

综上所述,创伤性膈疝及膈肌破裂的发生常合并其他严重损伤,了解其误诊的原因并加以注意,有助于该病的及时确诊及治疗。

[1]Schneider C F.Trautantic diaphragmatic hernia[J].Am J Surg,1956,91:290~292.

[2]Shah R,Sabanathan S,Mearns A J,et al.Traurnatic rup ture of diaphragm[J].Ann Thorac Surg,1995,60:1444~1447.

[3]Payne J H,Yellin A E.Traumatic diaphragmatic hernia[J].Arch Srug,1982,117:18~20.

[4]何鹏.重症胸部创伤救治[M].北京:人民军医出版社,2002:206.