重症肌无力伴胸腺瘤患者术后反拗危象1例

2010-02-10 13:34张立国
中国医药指南 2010年10期
关键词:斯的明类固醇胆碱酯酶

贾 征 张立国 李 军

河南省新乡市中心医院胸瘤二科(453000)

重症肌无力(myasthenia gravis,MG)患者中9.0%~35.3%伴有胸腺瘤,而MG伴胸腺瘤患者目前临床治疗往往以手术为首选。MG危象是MG患者术后严重的并发症,反拗危象占1%,主要见于全身型MG患者,以感染、电解质紊乱等为诱因。患者在服用胆碱能和(或)类固醇药物期间突然对药物失效,导致患者出现全身肌肉无力,特别是呼吸肌麻痹、呼吸困难等一系列严重危及生命的症状。现将新乡市中心医院胸瘤二科成功治疗MG伴胸腺瘤术后出现反拗危象1例报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男性,59岁,病程2年,近1个月症状加重,出现吞咽困难、言语含糊。入院前口服溴吡斯的明每次60mg,3次/d,未使用类固醇激素治疗。入院后完善相关检查,调整药量增至每次90mg,3次/d,患者眼睑下垂及吞咽困难症状明显缓解。患者合并高血压病20年,口服药物控制好;2型糖尿病2年余,口服药物控制好。采取胸骨正中劈开切口,完整切除肿瘤,最大程度切除胸骨后的脂肪淋巴组织,上至前上纵隔胸廓出口,下至膈肌,两侧至膈神经及纵隔胸膜,手术顺利。术毕放置双侧胸腔引流管,术后入ICU观察治疗。

1.2 危象的出现及救治

患者手术当天病情稳定,术后第1天拔除气管插管,并给予半流质饮食,继续口服溴吡斯的明每次60mg,3次/d,未使用类固醇激素治疗。术后第3天晨起患者痰液较多,不易咳出,且疼痛剧烈,继而出现进行性呼吸困难。考虑患者肺部感染及疼痛刺激诱发危象,立即行经鼻气管插管,接呼吸机辅助呼吸。患者瞳孔小伴大汗,符合胆碱能危象表现,但同时心率快、肠鸣音减弱伴有腹胀与其相矛盾。在尝试增加后减少抗胆碱酯酶药物后,临床症状均无明显改善。此时考虑出现反拗危象,停用抗胆碱酯酶药物[1],应用甲基泼尼松龙冲击治疗,同时加强抗感染治疗,并输血、输蛋白给予营养支持。在停用抗胆碱酯酶药物72h后,开始口服溴吡斯的明每次30mg,3次/d,并配合泼尼松片。在应用药物的同时,积极请相关科室配合,根据病情变化适时调整呼吸机模式及参数。患者临床症状缓解,逐渐降低呼吸机模式,后将溴吡斯的明量增加并稳定在每次30mg,5次/d,泼尼松片每日60mg。试撤机24h无不适,于危象发生6d后拔管返回普通病房。后维持抗胆碱酯酶药物,逐渐减少皮质激素药物用量,于术后20d出院。

2 讨 论

胸腺瘤多位于前上纵隔,在成人仅次于神经源性肿瘤占纵隔肿瘤发病率的第2位,20%~40%的胸腺瘤患者合并MG,而MG患者中9.0%~35.3%伴有胸腺瘤,女性稍多于男性。现在已明确MG是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病,虽然胸腺组织与MG发病机制的内在联系未完全阐明,也无从得知二者之间的因果关系,但胸腺切除是目前公认治疗MG有效方法,其疗效可达70%~90%。国外亦有报道[2],无论性别、年龄、发病早晚,凡合并MG都要手术治疗。年龄、性别、病期分型已不再是手术的绝对禁忌证。

而目前观点认为胸腺瘤本身具有免疫调节作用,一些肿瘤细胞由抑制性T细胞组成,具有免疫抑制作用,手术去除了抑制因素,部分病例会出现临床症状的加重。手术前后应用类固醇激素能降低术后危象的发生,应注意合理应用,且不可停药过早或减量过快。而在术后的管理中合理应用抗生素及止痛药物,以及与患者的沟通并帮其建立信心都会减少术后危象的发生,并在治疗中发挥巨大的作用[3]。结合本病例,我们看到由于及时给予气管插管,维持生命体征稳定,为后续治疗赢得了时间。及时根据痰培养结果更换了有效的抗生素,使患者肺部感染情况得到有效控制。在患者烦躁不安对治疗丧失信心的时候,医护人员始终守在床边给予支持及鼓励,使其配合治疗,减少可以避免的呼吸机抵抗。在不好鉴别危象类型的时候立即采用“干涸疗法”并根据病情调整呼吸机、适时脱机,取得了良好的治疗效果。因此可见合理的抗胆碱酯酶药,类固醇激素应用,正确的应用呼吸机是抢救肌无力危象的主要措施。对于一时无法确定危象类型的患者要及时使用类固醇激素抑制自身免疫,适时气管插管或切开,而不能因犹豫不决丧失治疗时机。

[1]杨明山,方思羽,阮旭中.神经科急症诊断治疗学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1995:403-415.

[2]Harard CW.Progress in myasthenia gravis[J].Br Med J,1977,2(6093):1008-1011.

[3]夏洪韬,杜正隆.重症肌无力外科治疗进展[J].现代诊断与治疗,1999,10(1):29-31.

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