侧脑室-腹腔分流术治疗急性交通性脑积水疗效观察

肖胜辉 包陆君

1 湖南省益阳市人民医院神经外科（413001）

2 广东三九脑科医院（510510）

脑积水常见于动脉瘤性蛛网膜下腔出血或者重型颅脑外伤，而蛛网膜下腔出血（SAH）的脑积水主要是由于SAH后脑脊液（CSF）分泌过多或吸收障碍而导致CSF循环受阻，而出现的以脑室或者蛛网膜下腔的病理性扩张，脑实质相对减少为特征，其治疗在神经外科领域一直是个比较棘手的难题，益阳市人民医院自2002年至2009年共手术治疗21例脑动脉瘤蛛网膜下腔出血引起急性脑积水患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者21例，男13例，女8例，年龄22～67岁，平均（46±15.3）岁。均因剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征，不同程度意识障碍入院。发病到入院时间7～22h，Hunt-Hess分级：Ⅱ级3例，Ⅲ级12例，Ⅳ级6例。术前行腰穿测压，脑脊液压力70～200mmH2O（1mmH2O=0.098kPa）者15例，＞200mmH2O者6例。所有患者均在病情许可的条件下急诊行开颅手术治疗。

1.2 影像学资料

DSA示后交通动脉瘤3例，前交通动脉瘤5例，中动脉动脉瘤11例（M1段2例，M2段5例，M3段3例，M4段1例）；基底动脉瘤和大脑后动脉瘤各1例。动脉瘤最大径：有6例＜1.5cm，13例在1.5～2.5cm，另有2例＞2.5cm。头颅CT示不规则的低密度区，脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横经之比（额角指数），本组病例该指数均＞0.3；脑室系统对称性扩大，无明显脑萎缩，脑室周围有间质性水肿。

1.3 方法

全组均在急诊全麻下行开颅动脉瘤夹闭术。保持头部抬高20°～30°以利于静脉回流，先取额颞切口翼点入路显微手术治疗，夹闭动脉瘤后，行用脑室-腹腔分流术：手术者4人，2人负责头部手术，2人负责腹部手术。脑室端以侧脑室三角区为穿刺点，末端向前倾斜置于室间孔前方，腹腔端经胸腹皮下遂道送入腹腔，该端腹腔内留置长度20～25cm。分流管压力应低于颅内压80mmH2O，其选择为：腰椎穿刺脑压在150mmH2O以上采用中压管；否则采用低压管，直到脑脊液澄清，颅内压正常。

2 结 果

术后采用1周抗生素，7d后拆线，平均随访13个月。采用中压管分流14例，分流失败2例，低压管分流15例，均未发生低钠血症，中脑室端阻塞1例，管腔内阻塞2例，皮下积液1例，死亡1例。术后3d后复查头颅CT，9例CT复查扩大的脑室均恢复正常大小10例，脑室形态改善6例；腹腔感染1例，癫痫1例。术后出现头晕、恶心、呕吐等低颅压反应的1例，全组哥拉斯（GCS）评分良好11例，轻残6例，中残2例，重残1例。

3 讨 论

SAH后脑积水最早由Bagley在1928年进行描述，有急、慢性之分，而急性脑积水是指发生在出血后3d以内，动脉瘤破裂出血后蛛网膜下腔出血的严重程度和脑室出血是最重要的影响因素Hunt-Hess分级越高或合并脑室出血。发生急性脑积水概率越大[1]，动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的发生率在6.8%～30%[2]。其主要原因是动脉瘤破裂后大量血块液影响了中脑导水管、Monm孔、基底池甚至是整个脑室系统和蛛网膜下脑的脑脊液循环，而导致脑脊液循环通路的梗阻。研究发现急性脑积水中约30%可在48h内自行缓解[3]。

急性脑积水，其临床症状和体征无特异性，为急性颅内压增高症状和意识障碍，基本表现为剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍和眼球运动障碍等。其中意识障碍最有意义：即SAH后1～3d内逐渐出现意识障碍或加重、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失和病情恶化等情况，此时应注意该病发生的可能性。但确诊常常需要依靠影像学资料的帮助：CT显示脑室系统均匀扩大且蛛网膜下腔增宽时为交通性脑积水的表现；急性脑积水有其演变过程，早期改变为侧脑室额角呈球形扩张，随后是侧脑室的其他部分、第三脑室和第四脑室的急性扩张。

脑室-腹腔分流术和腰大池-腹腔分流术是目前临床医师治疗脑积水最常采用的手术方式，但腰大池-腹腔分流术传统方法是背部正中切口，缺点则在于术后若分流阀门压力不合适，导致分流过度或不足，就必须再次手术更换分流泵[4]。而其分流管梗阻的发生率高达58%左右[5]。而脑室-腹腔分流术是一种较成熟手术，此术式因操作简单、创伤小、并发症少的优点，往往可使大部分患者的病情在短期内迅速改善：如可迅速清除血性脑脊液、减少脑血管痉挛、降低颅内压、增加脑灌注压、减少脑梗死的发生率。但有存在发生感染、腹腔内病变等并发症的风险。

因此，为了能使手术能顺利进行，须作到下几点：①严格掌握适应证：脑积水颅压增高伴有明显的临床表现及体征者，压力＞20cmH2O或者脑积水颅压正常而出现三联征者（痴呆、步态不稳、尿失禁）或昏迷不醒时间较长者（植物状态）；②分离导管阻塞的预防：术前脑脊液蛋白含量应控制在0.5g/L以下并将分流管脑室端前端置入侧脑室额角部位，防止脉络丛缠绕分流管脑室端，不宜放置于右下腹，因阑尾炎、附件炎、腹泻等因素易引起网膜包裹；③手术操作顺序一定先完成穿刺脑室后再行分流管腹腔段的置管；确保分流管内、控制阀内无血；④用三角刀切开硬脑膜和蛛网膜、软脑膜，生硬插入易发生桥静脉等血管损伤，同时不能放出CSF过多；⑤侧脑室枕角穿刺较额角穿刺有较明显的好处，如对脑组织的创伤小、颅内引流管不易活动和堵管、头皮下行走的管腔短等；⑥术中严格无菌操作，尽量缩短分流管在空气中的暴露时间和手术时间，分流管需确保无菌；⑦积极开展动脉瘤的超早期栓塞或夹闭术，可降低再出血机会而且保持颅内压大于15mmHg，可减少动脉瘤再次破裂出血；⑧对皮肤薄、皮下脂肪少的患者，应尽量避免分流管处皮肤受压和摩擦，防止皮肤溃破；⑨脑室端管尖端放在额角可以减少堵塞：由于脑脊液的引导可以使脉络丛进入脑室开口引起阻塞，侧脑室脉络丛在三角区最丰富，向前逐渐减少，枕角和额角无此组织。

急性脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后的常见并发症之一，其急诊手术难度大、风险高，早期处理和对其它并发症的防治具有相当重要的临床意义，需要术者具有良好的显微手术技巧和一定的动脉瘤手术处理经验。

[1]郑龙,邵林华,俞建华,等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发急性脑积水治疗体会[J].浙江创伤外科,2007,l2(1):18-19.

[2]Van Gijn J,Rinkel GJE.Subarachnoid haemorrhage:diagnosis, causes,and management[J].Brain,2001,124(2):249-278.

[3]季楠,赵元立,田素霞,等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的转归与治疗[J].中华医学杂志,2006,86(17):1203-1204.

[4]冯家丰.可调压微创腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水的临床价值[J].实用医院临床杂志,2009,6(5):102-104.

[5]冯士军,张春阳,王飞.微创腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水25例[J].包头医学院学报,2006,22(2):176-177.