方证相对医案解读——刘渡舟医案(三)灵光闪现祛顽病 条条大路通罗马

(中国中医药出版社 刘观涛)

例1 患者,男,56岁。

患肠伤寒住院治疗40余日,基本已愈,唯大便泻下脓血,血多而脓少,日行三四次,腹中时痛,屡治不效。其人面色素来不泽,手脚发凉,体疲食减,六脉弦缓,舌淡而胖大。

在实际临证中,一位医生可以从各种角度进行分析,也就是说,可以从百证(如寒热虚实、湿燥气血,以及呕、头痛、血证、下利等多种代表性症状)的某一个入手,然后进行鉴别。至于到底该从哪个证入手,则非常灵活,完全可以根据大夫的“第一感觉”或者“灵机闪动”,有道是“条条大路通罗马”,不管选择哪条道路,目的只有一个:到达终点,而到达终点的方式,却是多种多样的。

以这个病案为例:

可以从多条“路”进入诊治之途:

比如:大便泻下脓血,血多而脓少,可以从“血证”切入,如黄土汤、温经汤、桃花汤、胶艾汤、下瘀血汤、大黄牡丹皮汤……

那么,到底该选择哪个血证方剂呢?

这要根据其他症状来进行判别:

舌淡而胖大,说明有寒饮。

手脚发凉,可能有寒证,或者气血郁的四逆散类证。

腹中时痛,可能为芍药证,也可能为里寒证。

六脉弦缓,排除表证、里热证,可能为半表半里或里寒证。

综合分析:为里寒证而有下利,需要用祛除里寒、收敛利血的方剂。

而桃花汤(干姜+赤石脂+粳米)的方剂很符合这个病机。

如上,只是某个医家的思路之一,也有可能另一位医家一开始没有想到这个角度,而从别的路径进入。比如,直接从六经的角度切入,根据腹肿疼痛,下利、下脓血,手脚发凉,六脉弦缓,舌淡而胖大,判断为可能是里阴寒证,需要用温里寒而敛利血的方药进行治疗,也会独立找到符合病机的桃花汤(干姜+赤石脂+粳米)。

当然,还会有别的思路,但灵光闪现的思路不管如何随机、如何个性化,都不会跑出“百证”的范围,而这,也就是中医的辨证的范围。

刘渡舟先生为疏:桃花汤加人参、黄芪。

炮姜9g,赤石脂 30g(一半煎汤,一半研末冲服),粳米9g,人参9g,黄芪9g。

服3剂而血止,又服3剂大便不泻而体力转佳。

(转方用归脾汤加减,巩固疗效而收功)

例2 曾治张某,男,12岁。

患舞蹈症一年有余,屡治不效。

就诊时,患儿手舞足蹈,跳跃不休,令人望而烦乱。

脉弦滑,苔白腻。

舞蹈症,乃为精神上的“散失之象”,属于内风,当用龙骨牡蛎进行收敛。

而收敛作用的方剂,包括很多,比如:

太阳病类的:

桂枝加龙骨牡蛎汤(桂枝汤+龙骨、牡蛎)

二加龙牡汤(桂枝汤+龙牡+白薇、附子)

桂枝甘草龙骨牡蛎汤(桂枝甘草汤+龙骨、牡蛎)

桂枝救逆汤(桂枝去芍药汤+蜀漆、龙骨、牡蛎)

少阳类的:

柴胡加龙骨牡蛎汤方(小柴胡汤去甘草+桂枝、茯苓 、大黄 、龙骨 、牡蛎 、铅丹)

……

那么,该用哪个具体的具有收敛安神作用的方剂呢?这要根据此病证的其他症状进行综合判断,如果不对全部症状进行“地毯式搜索”,那么,特别容易出现以偏概全的失误。

脉弦,或有可能为少阳病,但也未可知,因为弦脉还主水湿、痛等多种证候。

脉滑,可能主水湿、实证、宿食、痛等证;

苔白腻,可能主水湿、寒湿等证。

由此可见,如果单纯根据病案中上述简短的症状描述,还不敢肯定一定要用某种方剂,还需要根据其他症状进一步辨析。

比如,如果有明显的口苦或者胸胁苦满,那么基本上可以断定病机为:内风/龙牡证+少阳病/小柴胡证+里湿

刘渡舟先生用柴胡加龙骨牡蛎汤,更加清痰热熄风之品(胆星、竹茹、天竺黄等)。

进十数剂而躁止神安。