新生儿食管闭锁24例围手术期的护理

霍 霞 张睿林

(河南省周口市中医院,466000)

先天性食管闭锁(CEA)是一种严重的消化道畸形,发病率为2.0～2.8/万,是新生儿期需紧急处理的外科疾病,常因表现为发绀、气促、口吐白沫而误诊为肺炎收住院[1],一旦确诊又因并发严重肺炎影响手术时机和预后,造成较高的病死率。本院2006年1月～2008年10月收治26例先天性食管闭锁新生儿,实施手术24例,现将围手术期的护理体会报道如下。

一般资料

本组男 14例,女 10例;体重 1.8～3.2kg;月龄1h～7天;早产儿5例,足月儿19例,其中足月小样儿 4例,均合并食管气管瘘。入院诊断为吸入性肺炎16例,窒息3例,咽下综合征2例,先天性食管畸形3例。24例均经食管碘油造影确诊为CEA。

护理方法

1.术前护理:密切观察病情,协助早期诊断:护士对出生后经常性唾液增多、口吐泡沫,经清理呼吸道后症状改善的患儿要密切观察,试插胃管,协助诊断。

保持呼吸道通畅:将积聚在食管盲端的分泌物进行持续的引流,有效防止了吸入性肺炎和窒息,维持通气功能,改善肺部情况[2]。按需进行口腔内吸引,插入深度为舌根后3cm,动作轻柔。根据缺氧程度选择不同的氧疗方式。

辐射床保温及监护:将患儿置于辐射床上,头肩抬高30°～40°,提供合适的中性环境温度,实施各生命脏器功能状态的监护,禁食、静脉补液、纠正酸碱失衡和水、电解质紊乱,胃肠外营养,必要时输注白蛋白以提高对手术的耐受力。

2.术后护理:呼吸道护理:①胸部物理治疗:术后胸部物理治疗时注意手法和力度,术后第1天不主张行肺部叩击。每8h记录1次气管插管外露部分加上气管插管插入部分的长度,在床边做等距离的安全记号,气管内吸引时插入深度比安全记号短1cm,吸引负压小于100mmHg。撤机后根据呼吸道分泌物的量逐步减少吸痰次数。②喉头水肿的护理:本组6例撤机后出现喉头水肿、哭声嘶哑、气促、胸骨上吸气性凹陷。每2～6h进行氧气雾化,氧流量6～8L/min,雾化液为地塞米松1mg,肾上腺素0.25ml,生理盐水 5ml。

支撑胃管和引流管的护理:食道修补术中放置10Fr胃管有支撑固定食管吻合口作用,支撑胃管经鼻插入,放置 10～14天,床边做醒目标志。床头抬高20°～30°,胃管和胃造瘘管每4h抽胃液 1次。胸腔引流管每 2h挤压 1次,保证引流通畅,持续以 0.5～1.0kPa低负压吸引。准确观察记录引流液的颜色、量、性状,并及时补充继续损失量。

营养支持:本组经外周静脉中心静脉导管(PICC)穿刺20例,经PICC导管24h均匀泵入全静脉营养液。术后5～8天开始首次喂养,从低浓度、小剂量开始,奶量根据患儿的年龄、消化情况及病情好转程度逐步增加,由胃造口管注入。术后2周左右支撑胃管拔除,过渡到鼻饲或经口喂养,能耐受正常喂养后拔除胃造瘘口管。

治疗结果

病情观察:本组6例患儿出现水肿,其中4例伴硬肿,硬肿的主要原因是低蛋白血症、感染、低温。经输注白蛋白、控制感染等治疗后消退。3例硬肿症患儿出现感染性休克,休克症状不典型,仅表现为心率增快。临床观察要细致,尤其要注意肤色和毛细血管充盈时间的变化。对合并先天性心脏病的食管闭锁患儿进行抗休克治疗时,要注意心功能变化。

结果:本组24例,18例治愈,治愈率为 75%,家长放弃治疗4例,死亡 2例。

体会

先天性食管闭锁患儿的孕期表现是孕母羊水过多、出生后窒息,Apgar评分低,第一次喂养时立即出现呕吐、明显呛咳、发绀等,因误吸引起吸入性肺炎。本组24例在鉴别性插胃管过程中均发生异常,其中胃管插入8～12cm时出现阻力16例,胃管弯曲、回返至口腔6例,有2例能插入胃管,但注入空气在腹部未闻及气过水声,而在胸骨上段听诊闻及气过水声,抽出液体呈碱性,应警惕此类胃管在食管闭锁的盲端造成胃管在胃中的错误印象。

本组术后均给予呼吸机支持,由于麻醉和创伤使患儿呼吸功能减弱,气管插管使上呼吸道防御能力下降,医源性感染途径等造成肺炎加剧或肺不张。术后要控制肺部感染,呼吸道护理尤为重要。

CEA手术治疗的效果是新生儿外科水平的重要标志之一。我国治愈率现约为70%左右,有的只有60%[3],随着早期诊断、外科手术方式改进、围手术期整体监护水平的提高,治愈率会不断提高。极低体重儿和合并严重的先天畸形新生儿治愈率低,需要多专业的跨科合作。本组2例死亡病例均为极低体重儿。通过对新生儿食管闭锁围手术期护理,提高了患儿的生存率和生活质量,减少了并发症的发生。

[1]朱小春,葛午平,林炎坤,等.先天性食道闭锁的转运和早期诊治.岭南现代临床外科,2004,4(1):29-31.

[2]吴苔,周媛媛.40例先天性食管闭锁的早期诊断和治疗.浙江预防医学,2004,16(4):59.

[3]刘文英.先天性食管闭锁的诊治现状与展望.临床外科杂志,2004,12(5):268-269.