基层医院直肠癌手术的护理

2010-02-10 11:45秦凤泉

中国医药指南 2010年21期

秦凤泉

四川省成都市金堂县第三人民医院（610406）

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一，随着我国经济的发展和人们生活方式的改变，新增发患者数40万/年，年均以3.9%增幅攀升，由我国恶性肿瘤第7位升至第5位。它主要是与饮食习惯及致癌物质、遗传因素、肠道疾病、吸烟、喝酒等多种因素有关，其常见症状为排便习惯的改变、便血、里急后重、便秘、腹泻等。金堂县第三人民医院自2004年1月至2010年3月收治了18例直肠癌患者，进行了针对性术前术后的护理，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

本组患者18例，男性11例，女性7例，平均年龄51岁，平均住院时间15d。18例经临床表现、直肠指检、镜检及取活组织病理诊断为直肠癌，采用以直肠癌根治术为主的综合治疗原则。麻醉方式有16例患者行持续硬膜外麻醉，有2例行气管插管静吸复合麻醉。本组18例有2例行经腹直肠切除术（Dixon)，16例行经腹、会阴直肠肛管根治切除术(Miles)，精心的术前术后护理和术后严密的治疗措施使患者满意出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 评估患者营养状况

加强营养，纠正贫血，增强患者机体抵抗力，尽量给高蛋白、高热量、高维生素、易消化少渣饮食，以增强患者对手术的耐受力。忌辛辣、坚硬的食物，减少对肠道肿瘤的刺激[1]。

2.1.2 心理护理

患者受疾病及手术影响易出现精神紧张、情绪恐惧、心理负担重等现象，再加上人工肛门引起形象改变，其心理障碍更为严重。因此，对患者要进行有针对性的解释和安慰，详细说明为防止肿瘤复发，保持机体的健康，施行人工肛门的重要性，并密切观察患者情绪的变化。做好沟通和疏导工作，介绍成功的病例，解除患者的思想负担，并在生活上多给予关照，使患者的心理处于最佳状态，安心接受并配合各种治疗。

2.1.3 健康指导

讲解疾病相关知识、饮食、注意事项、各种检查及操作的目的、手术目的及风险、麻醉方式等，教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，并告知患者术后早期下床活动及床上翻身的目的。

2.1.4 肠道准备

充分的肠道准备可提高手术成功率和安全性。①饮食控制：术前3d进无渣或少渣饮食，术前1d进流质饮食，术前12h禁食、禁饮。②肠道灌洗：术前1d的晚上及手术当日清晨进行清洁灌洗，同时观察灌洗的效果，直到无粪渣为止。③遵医嘱用药：术前3d遵医嘱给肠道抗生素，如灭滴灵、庆大霉素等，以抑制肠道细菌，预防术后感染，但易造成肠道对维生素K吸收障碍，因此遵医嘱肌内注射维生素K；术前1～2d遵医嘱给缓泻药，如蕃泻叶、大黄水或洗肠液等。指导患者服药，观察用药后的效果。④会阴冲洗：术前2d用0.5%碘伏或1%新洁尔灭冲洗阴道，2次/d。

2.1.5 按医嘱执行其他的术前准备。

2.2 术后护理

2.2.1 体位及生命体征的观察

①持续硬膜外麻醉患者术后宜去枕平卧，术后6h待生命体征平稳时可取斜坡卧位；气管插管静吸复合麻醉患者术后去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，麻醉清醒后，生命体征平稳时可取斜坡卧位。因取斜坡卧位有利于盆腔的引流和减轻盆底腹膜缝合处的张力。有人工肛门的患者术后应向人工肛门侧侧卧以防止大便及肠液流出污染腹部切口或反流引起腹腔感染。

②遵医嘱严密监测生命体征，密切观察患者一般情况、切口渗血及造瘘口血运是否良好等情况，及时做好记录，防止并发症的发生。

2.2.2 人工肛门的护理

①局部皮肤护理：严密观察造瘘口肠壁血运、瘘口粘膜及周围皮肤颜色变化、排泄情况等，注意瘘口有无回缩、外翻、水肿及水肿持续的时间，防止瘘口并发症的发生。一般在术后2～3d开放造瘘口，在开放的同时告知患者，瘘口流出的粪便、消化液、汗液等可刺激造瘘口周围的皮肤，形成湿疹、水泡，严重者可出现糜烂、破溃及坏死现象。因此，在开放瘘口后，先用生理盐水棉球洗净造瘘口周围皮肤，涂上氧化锌软膏，待粪便成形有规律时，可只用清水洗净皮肤，保持干燥。②换肛袋的方法：因人工肛门无正常肛门的收缩功能，初期排便时无感觉且不能控制，要教会患者及家属能够正确使用人工肛袋，患者可备2-3个肛袋用于更换，使用过的肛袋可用中性洗涤剂和清水洗净，再煮沸消毒后晾干备用。建议最好选用一次性的肛门袋。换袋时患者宜取坐位，当袋内粪便达到袋子的1/3，及时倾倒清洗，防止渗漏，预防感染，减少臭气，取肛袋时，应从上环轻轻掀起防止损伤皮肤。③扩肛的方法：松弛肛周肌肉，保持人工肛门排便通畅，避免腹肌收缩及肠管回缩引起肛门狭窄。因此，在人工肛门开放1周后，开始进行扩肛。戴手套后食指涂石腊油润滑后，伸入人工肛门内4cm（过第2指节），1～2min/次，1次/d[2]。插入时切勿粗暴，防止肠穿孔，操作时可让患者张口呵气，防止增加腹压。④养成定时排便习惯：可较早建立定时排便习惯，待大便成形后，可以在每天排便后用棉垫将造瘘口盖好，用绷带固定。

2.2.3 管道护理

注意保持尿管、胃管、腹腔或会阴部引流管、吸氧管道正确位置，保持管道通畅，防止管道折叠、扭曲、受压、堵塞。密切观察各管道的引流量和性状，并及时做好记录。遵医嘱定时冲洗管道，注意无菌操作。若发现腹腔或会阴部引流出青绿色或（浓稠）鲜红色液体时，立即报告医师配合处理。取尿管后嘱患者多饮水，保持足够的尿量，以达到冲洗尿路的作用。

2.2.4 饮食护理

患者宜进高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣食物，如酸乳酪、精细五谷类、去皮去筋的嫩肉等，并注意饮食卫生，防止消化不良[3]。但术后禁食直到肠蠕动恢复、肛门排气（术后3～5d）之后方可进食，饮食应循序渐进、少量多餐，先喝少量的温开水无不适后方可进全流质饮食，选择易消化富有营养的食物。1周后进半流质，选择富含蛋白质、低纤维素的食物，2周后进易消化的少渣饮食，禁食粗粮及纤维多的蔬菜，减轻肠道负担，有利于吻合口的愈合。刚进食可能会有腹泻症状，应及时报告医师处理。为防止人工肛门排出的大便有恶臭，避免进食产气、不消化、刺激性等食物，如蛋、蒜、葱、虾、糯米、全奶、茹类、柿子、冰冷、碳汽水饮料等。

2.2.5 会阴部切口的护理

密切观察切口敷料渗血等情况。每天及时换药，保持切口敷料的干燥。每天用0.2%呋喃西林棉球擦洗会阴部，保持会阴部清洁及干燥，如女性患者月经期更应加强会阴部的清洁，防止感染切口。若出现切口疼痛，伴有发热、切口红肿时，应考虑切口感染，及时报告医师处理。如出现切口感染或裂开现象，用1:5000高锰酸钾温水坐浴，2次/d，坐浴后更换敷料，有利于减轻或消除会阴及肛门处的充血炎症、水肿和疼痛，保持清洁舒适，促进切口愈合。

2.2.6 健康教育

建立良好的护患关系，给患者以信任感和安全感，要主动热情、关心患者，倾听患者诉说心中的焦虑和恐惧，表示理解和同情，指导家属积极配合医护人员，给患者以安慰、鼓励和支持，帮助患者正确对待术后情绪及面临的造口护理，通过正确方法解决患者心理障碍，增强患者相关知识的掌握，培养患者的自理能力，提高其生存质量[4]。如鼓励患者早期下床活动及床上勤翻身，勤换衣服，加强营养，告知患者及家属饮食的注意事项；指导患者每天进行深呼吸及有效咳嗽；采取转移注意力或减少切口张力的动作来减轻或解除疼痛，对疼痛敏感的患者使用止痛泵或镇疼药等。

3 出院指导

3.1 患者应保持乐观的心态，积极的态度，积极参与日常工作和社会交往，充分认识生活的美好，提高生活的质量。人工肛门的患者生理和心理受到较大的影响，易产生社交障碍，因此帮助患者正视并正确进行造口的护理，并做好患者家属的思想工作，让家属理解、配合和支持，从而使患者在精神上得到安慰和支持，获得自信心，勇于接受事实，能掌握管理好新的排泄路径，积极融入到正常人的生活和社交中。

3.2 术后3个月内由少量、细碎的低渣食物逐步转为一般饮食，逐渐增加纤维素食物，以免过度刺激肠道蠕动。要以均衡饮食为基础，如豆制品类、五谷类、蔬菜、水果等，并避免油炸或易胀气食物，不吃生、冷、坚硬的食物，防止消化不良后腹泻。生活饮食要有规律，注意饮食卫生，采取少量多餐的进食方式，避免暴饮暴食，可将食物烹调后再切成小块，避免进食大块食物，充分咀嚼直到食物成糊状再吞咽，适量补充水分，以防止便秘。养成定时排便的习惯，每天清晨喝1杯温开水，刺激排便。

3.3 指导患者正确使用肛袋，注意保持肛门周围皮肤清洁、干燥，可使用氧化锌软膏保护，并坚持扩肛1～2次/周，持续2～3个月；为防止人工肛门的粘膜脱出，要适当掌握活动强度，避免过度增加腹压的动作，如剧烈咳嗽、提重物或过度用力；注意术后3个月忌肛门指检或肠镜检查，以免损伤吻合口。

3.4 人工肛门手术后不会影响患者手术前原有的职业；衣服以柔软、舒适、宽松为原则；伤口完全愈合后便可以淋浴，水对造瘘口无害处；为了保持身体健康及生理机能，进行合理的体育锻炼，要遵循循序渐进的原则，不可盲目加量，不可超越自我承受能力，最好选择一些缓和、放松式的有氧运动，如呼吸锻炼、太极拳、慢跑、散步等，不宜剧烈运动；一般术后3个月性生活可逐渐进入正轨。

3.5 遵医嘱用药，要坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。定期复查，如第1年2～3个月复查1次，第2年6个月复查1次，以后每年复查1次。发现造口狭窄、排便困难时，要及时来医院检查处理。医院每年定期对手术患者进行电话或家中随访，掌握患者恢复情况，及时给予解答和指导，有利于患者身体的康复。

[1]湖南医科大学附属湘雅医院主编.病人健康教育指导[M].长沙:湖南科技技术出版社,1997.

[2]李爱珍.最新医院普通外科临床护理细节操作要点与护理质量安全管理及护士长工作必备手册[M].北京:人民卫生出版社,2009.

[3]盖凤春.直肠癌术后的心理护理[J].长春中医药大学学报,2006,22(4):71.