呼吸机相关肺炎的危险因素及护理措施

王玲

(河南大学淮河医院RICU 河南开封 475000)

呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是患者接受机械通气治疗48h后和停用机械通气,拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症,是接受机械通气患者常见医院内感染。国外VAP发病率达9%～70%,病死率高达50%～69%,机械通气每增加1d,发生呼吸相关肺炎的危险性增加1%～3%[1]。下面就目前相关VAP的危险因素、预防及护理综述如下。

1 相关危险因素

1.1 机体免疫力低下

机械通气患者多为高龄合并多种慢性疾病,长期应用抗生素,营养状况差,机体免疫力低下。

1.2 体位

长时间卧床使得呼吸道分泌物难于咳出,淤积于中小气管,成为细菌的良好培养基,增加了细菌被移位并定植的危险。

1.3 环境因素

ICU病房的患者多为重症感染者,病室空气污染相对严重,细菌数目增多,菌种复杂且多为耐药菌株,且机械通气患者气管插管或气管切开后下呼吸道与外界相通,失去了上呼吸道对空气的加湿湿化和过滤作用,外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。

1.4 医源性因素

1.4.1 呼吸机管道污染 呼吸机管道和湿化器是细菌易滞留及繁殖的场所。下呼吸道的细菌随着呼出的气流种植于呼吸机管道内,呼吸机再次给患者输送气体时,细菌随着喷射的气流形成的气溶胶进入气道,造成肺部感染。

1.4.2 冷凝水的污染 在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2×105cfu/mL[2],呼吸机管道内冷凝水倾倒不及时,导致患者持续大量吸入含菌浓度高的雾粒,极易引起VAP。

1.4.3 气道损伤 (1)有创性操作比如吸痰、气管镜检查导致粘膜损伤,粘膜的屏障保护作用削弱,细菌直接侵袭粘膜下组织;(2)由PVC材料制成的气管导管,细菌易在其表面粘附寄植而形成一层气管导管表面细菌生物被摸(biofilm,BF),BF移位、堆积或脱落,易进入下呼吸道,使宿主直接接种高浓度细菌,导致VAP反复发生和难治[3]。

1.4.4 返流误吸 重症患者长期卧床、胃肠蠕动减慢使胃内容物返流几率大大增加,而放置鼻胃管会减弱食管括约肌功能,并不能有效的避免返流,且存在潜在病原微生物定植增多的问题。胃内细菌随返流食物或胃液进入呼吸道,使定植菌逆行和移位,易引起误吸和VAP。

2 VAP的预防及护理措施

2.1 洗手与消毒

医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径,有关资料表明洗手率提高10%,感染率下降35%[4]。教育医护人员从思想上提高对洗手的认识,严格执行手卫生规范,接触患者的各项治疗、护理操作,特别是接触体液、血液、分泌物应洗手或戴手套。配备具有空气净化装置的通风设备或至少要有良好的自然通风条件。保持患者的床单位的清洁无污染,每日用消毒剂擦拭物体表面。遵守各项操作规程,严格无菌技术,预防因操作不规范而引起的感染。

2.2 预防和减少误吸

可选用易变曲、小口径(直径为3mm)的鼻胃管进行间隔分段喂食或留置鼻肠管。每次鼻饲前先检查胃内有无潴留(如有暂停鼻饲),并抬高床头30～45°,慢速鼻饲,鼻饲后保持该体位30min钟后平卧,尽可能减少胃液返流,口咽部细菌误吸的发生。

2.3 加强呼吸机管路系统的管理及消毒

研究发现7d或更长时间更换1次管道,并不增加VAP发生率,反而轻微减少其发生率[5]。在室内使用空气湿化器保持空气湿度为60%～70%,应用湿化罐湿度为31～35℃,湿化器、雾化器内所装液体每24小时应全部倾倒,更换灭菌蒸馏水,管道用蒸馏水彻底清除其中的分泌物、痰痂、血渍和其他残留物,后各连接部件脱开消毒,再次蒸馏水冲洗晾干备用。压缩空气机上的空气过滤网每日除尘、清洁1次。

2.4 严格落实正确的吸痰技术

吸痰原则为先吸气管内的分泌物,再吸口鼻部分泌物。采用翻身、叩背及物理治疗后要保持侧卧8～10min再吸痰,所用负压成人0.033～0.053Mpa,每次吸痰的时间不超过15s,吸痰前给予100%氧气吸入且持续2min;无呼吸机者确保吸氧。吸痰后再次给患者吸纯氧,至患者呼吸平稳,指端氧饱和度100%或无缺氧表现约30s～1h,调节氧浓度至原吸氧浓度。使患者镇静,减轻痛苦,以避免情绪波动及血压升高。

综上所述,在预防VAP发生的措施中,加强呼吸机管道的管理,减少口、咽及消化道的细菌定植,防止口鼻腔和胃内容物误吸是预防VAP的几个关键。但是医护人员的卫生规范教育及医疗环境的清洁、消毒是有效控制院内感染的基础,是控制VAP的最佳策略。

[1]Visnegarwala F,Lyer NG,Hamill Rj.Ventilator associated pneamoia[J].Int J Antimicrob Agents,1998,10(3):191～205.

[2]钱燕,张姿英,杨锦江.新生儿呼吸道革兰氏阴性杆菌感染[J].中华医院感染学杂志,2000,10(2):83.

[3]何权瀛.呼吸机相关肺炎的流行病学特点[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(6):326.

[4]匡章华,王龙凤.呼吸机相关肺炎的临床分析及护理[J].中国误诊学杂志,2003,3(4):626～627.

[5]张延霞,时凤丽,袁康.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防[J].中华医院感染杂志,2001,11(5):346.