血府逐瘀汤临证应用举隅

王彦荣

(甘肃省宁县和盛中心卫生院,745201)

活血化瘀法是临床常用治法之一,适用于血行不畅或瘀血内阻所致的一类病证。王清任是清代一位注重实践、勇于创新的医学家,他一生总结出50种血瘀证,在他创立的33方中,有29方有活血化瘀药。笔者受其影响,临床喜用其方,每获良效,现举例介绍如下。

治黄莫忘活血

患者,男,20岁。患黄疸已1月余,右胁部胀痛,肝在肋下可触及,边缘整齐,质中。脘闷嗳气,胃纳甚差,小便淡黄,大便欠畅,头晕眼花,身倦神疲,心烦易怒,舌红,舌上有瘀点,脉弦涩。诊为黄疸型肝炎。拟血府逐瘀汤加减。方用:柴胡10g,川芎6g,当归12g,桃仁9g,红花9g,白术12g,赤芍6g,牛膝9g,枳壳6g,党参15g,郁金12g,虎杖15g,炒丹参12g,甘草6g。每日1剂,分3次服,3剂后精神较佳,黄疸已退,饮食增加,原方续服20余剂,肝脏缩小,肝功正常。

按:黄疸迁延不愈,情志郁结,气血凝滞,脉络阻塞,治宜调气活血,疏肝理脾,拟血府逐瘀汤加减治疗。方中桃红四物汤活血化瘀,调血养血;四逆散行气解郁,疏肝理脾;郁金辛苦寒,理气解郁,活血镇痛,利胆退黄;虎杖苦寒,活血定痛,清热利湿退黄;丹参苦寒,活血祛瘀,善治肝郁胁痛。“治肝之病,必先实脾”,故加党参、白术补中益气,健脾理中。中医辨证论治黄疸时,多从脾胃肝胆湿热立论,治疗以清热利湿为主,然疗效往往不够理想。笔者尊肝病专家关幼波先生“治黄先活血,血活黄自却”之旨,临床治疗黄疸常加活血化瘀之品,可迅速退黄,疗效明显提高。

治胃莫忘理瘀

患者,女,52岁。胃痛持续2年余,近 2月加重,上腹部疼痛有定处,如锥刺刀割,剑突下压痛,大便色黑,胃纳欠佳,食后痛甚,舌质紫暗,边有瘀点,脉弦涩。胃镜检查诊为:十二指肠炎及慢性萎缩性胃炎。此久病入络,瘀血内停。拟血府逐瘀汤加减,方用:当归9g,桃仁9g,枳壳 6g,红花 6g,丹参 9g,莪术9g,赤芍 9g,白芍15g,生大黄6g,牛膝 9g,炙甘草 6g,乳香、没药各 5g。药后大便通畅,胃部压痛感消失,服5剂后胃痛已止,大便转黄,原方去大黄,继服10剂而愈。

按:陈泽霖先生认为,“有部分慢性萎缩性胃炎系自身免疫所致,血化验中常有抗壁细胞抗体,则重用活血化瘀,我习用王清任之血府逐瘀汤加减常服,有部分病例可见病变停止发展,血中抗壁细胞抗体消失”。证之临床,极为应验,对于胃黏膜活检发现有“肠腺上皮化生”之病例,在方中常加入白花蛇舌草、土茯苓各30g,3个月后复查胃镜时,常可使1/3～1/2病例的肠腺上皮化生消失。如胃酸过多,可选用煅瓦楞子、煅乌贼骨以制胃酸。胃酸减少或缺如,可选用生山楂、乌梅、木瓜等以助胃酸。胆汁反流性胃炎,可选用柴胡、郁金等以疏利肝胆,生大黄或制大黄以助胃之通降。莪术含芳香挥发油,能直接兴奋胃肠道,有很好的健胃作用,功能化瘀消痞,止痛作用颇佳,乃治疗胃炎的常用药物,在治疗慢性胃炎过程中,可配合一些清热药,如蒲公英、黄连之属,蒲公英较为适宜,清热而不甚苦寒,且有健胃作用。

治崩莫忘化瘀

患者,女,34岁。崩漏已1年,诊为功能性子宫出血,曾用黄体酮、睾丸素、止血剂治疗,虽可缓解一时,但却未能根治。后经某中医诊治,认为心不主血,脾不统血,证属心脾两虚,投以归脾汤加味。药后虽然暂安,停药后却依然如故。先崩后漏,漏后又崩,淋漓不尽,苦不堪言。其形体消瘦,面色无华,头晕心烦,失眠多梦,郁郁不乐,腹满纳呆,神倦身疲,大便干结,经色暗红,夹有血块,舌淡红边有瘀点,苔薄黄,脉细涩。B超提示:子宫内膜增厚,宫颈肥大,附件增粗。投血府逐瘀汤加减,药用:当归15g,熟地黄 10g,桃仁 9g,红花 10g,白芍 15g,柴胡 10g,川芎6g,三七6g,丹参15g,益母草30g,阿胶15g,仙鹤草30g,竹茹30g,枳壳10g,炙甘草6g,生大黄6g。水煎服,3剂而血止,大便畅。去大黄,继服5剂而愈。

按:此证为营血亏虚,久病入络,徒以养血止血,瘀血不祛,新血何由生,病焉能已。治当和营通络,引血归经。投血府逐瘀汤加减,切中病机,收效甚捷。胶红四物养血止血;桃仁、红花、益母草活血祛瘀;枳壳行气除满,健脾开胃;三七化瘀止血,活血定痛;丹参活血祛瘀,养血安神,“一味丹参,功同四物”;竹茹通络,使离经之血有所归,血不妄行,血证自除。竹茹治疗血证,《神农本草经》有:“竹茹,气味甘,微寒,无毒。主呕逆,治气寒热,吐血,崩中”。《医学实在易》出血证用“新刮青竹茹一捻,随宜佐以寒热补泻之品,一服即效”。临床验证,竹茹入寒凉、温补剂中都能见效。

体会

血府逐瘀汤是王氏诸方中应用最广的一个,是活血化瘀的代表方,功能活血化瘀,行气止痛,可治疗多种疾病。王氏在此汤下共列举治验的19种疾病,充分体现中医学一方治多病的特点。上述3例血府逐瘀汤治验案,也证实了这点。心血管病及脑血管病的活血化瘀治疗已是临床共识,故不赘述,而内科某些疾病活血化瘀治疗的经验值得一提。临证中根据久病入络之旨,顽症痼疾从瘀论治,在复方中加入活血化瘀之品,常可获得满意疗效。