浅谈高血压病治疗的体会

刘凌武 阮笑斌

(淅川县公疗医院 河南淅川 474450)

1 临床资料

我从2001年至2008年收治高血压病1050例,年龄35～79岁,平均59.4岁。单纯舒张期高血压255例,年龄42～54岁,平均49.5岁。单纯收缩期高血压650例,年龄51～79岁,平均68.5岁。收缩期、舒张期均升高、病例145例,年龄45～72岁,平均63.5岁。正常体重高血压患者705例,平均年龄52.4岁。肥胖高血压患者345例,平均年龄51.3岁。其中Ⅰ级高血压病262例,平均年龄43.5岁;Ⅱ级高血压病452例,平均年龄58.5岁;Ⅲ级高血压336例,平均年龄65.3岁。

2 血压检测方法

医师测试,自我测试,每日2次,连续检测半年,动态血压测定。

3 治疗方法

3.1 高血压Ⅰ级患者治疗

医嘱改变生活方式,合理膳食,肥胖者减轻体重,适量运动,戒烟限酒,保持良好乐观的心境。通过改善生活方式,保持规律有序的生活,226例患者不用药物治疗,血压检测恢复正常血压(DBP＜90mmHg,SBP＜140mmHg)。25例患者没能恢复正常血压,须用药物治疗。单用卡托普利片12.5mg tid po或美托洛尔片12.5mg bid po即可有效控制血压。其余11例因不遵医嘱,血压得不到有效控制,发展为Ⅱ级高血压。

3.2 高血压Ⅱ级患者治疗

通过对452例高血压Ⅱ级患者的临床治疗、观察,我们发现：单用一类高血压药物如ACEI、ARB、β阻滞剂,CCB、a阻滞剂或利尿剂血压控制均不理想,波动性大。联合用药方能取得满意效果。回顾性总结发现：115例采用利尿剂+ACEL治疗,通过检测、评估疗效满意。133例采用利尿剂+β阻滞剂(或a阻滞剂)治疗,通过评估、检测疗效理想。112例采用CCB+ACEI治疗,通过检测、评估疗效满意。51例采用CCB+β阻滞剂治疗,通过检测、评估疗效确切。21例采用β阻滞剂+ACEI,通过检测、评估,血压控制不理想;而合并有冠心病、心绞痛患者,两者联用,则心绞痛症状缓解明显。20例采用双氢吡啶类CCB+利尿剂治疗,血压通过检测、评估,血压控制不满意。

3.3 Ⅲ级高血压患者治疗

通过对336例患者检测、评估,我们发现一小部分患者采用2种以上降压药物联合应用取得理想效果。大部分患者须用3种以上药物联合应用方能取得满意效果。如：ACEI+利尿剂+水溶性β阻滞剂、CCB+ACEI+利尿剂、ACEI+CCB+利尿剂+a阻滞剂等。

3.4 在治疗过程中,我们因人而异,注意个体化治疗

(1)对中年单纯舒张期高血压患者应用长效双氢吡啶类(氨氯地平,非洛地平、拜心通)或非双氢吡啶类的缓解异搏定或α1受体阻滞剂(特拉唑嗪,压宁定)疗效良好。(2)老年单纯收缩期高血压患者：采用利尿剂、ACEI、双氢吡啶CCB、β阻滞剂,疗效良好。

4 体会

在高血压降压治疗中,高血压药物的选择,个化治疗及联合用药非常重要。

4.1 通过大量临床实践,我们发现降压治疗应因人而异,注意个体化治疗,现总结如下。

(1)高血压药物的选择性[1]：对伴有尿白尿的患者首选ACEI;对伴心力衰竭患者首选ACEI+利尿剂;对单纯收缩期高血压(老年人)首选利尿剂长效钙拮抗剂(双氢吡啶类);对伴心绞痛者,选用β阻滞剂、钙拮抗剂;对伴血脂异常者,首选a阻滞剂;对伴甲亢者,选用β阻滞剂;对围手术期高血压者,选用β阻滞剂;对并存支气管哮喘者,β阻滞剂禁用;对并存抑郁病者,β阻滞剂禁用;对并存Ⅱ°AVB或Ⅲ°AVB,β阻滞剂和异搏定、地尔硫草禁用;对并存妊娠,禁用ACEI和ARB。(2)个体化治疗：中年舒张期高血压：由于舒张期高血压早期表现为左室收缩功能受损,周围血管张力增高,选用对周围血管有高度选择性的CCB扩张周围血管,改善左室收缩功能。较好的有长效双氢吡啶类CCB(非洛地平、氨氯地平)。非双氢吡啶类的缓释异博定由于能降低去甲肾上脉素(NE)的释放,从而扩张周围血管,改善左室收缩功能,以及α1受体阻滞剂(如压宁定、特拉唑嗪等)直接阻滞α1受体扩张血管。上述药物联用对降舒张压效果更好。此外,CCB与ACEI对舒张期高血压病人治疗后有相同程度的减少左室重量指数,改善心室重塑的作用,两者合用,效果更好。老年高血压：老年人一般多为收缩压较高,脉压差较大,并且多为盐敏感性高血压。这时左室舒张功能常先受损,周围交感活性减退,因此对利尿剂、ACEI、双氢吡啶类CCB及β阻滞剂都可选用。由于部分老年高血压患者常表现为波动性升高,则应给予长效与短效药物联用。用短效药物来控制突然升高的血压。(3)按昼夜节律变化选择降压药物：对应激活动状态的高血压病(有明显昼夜节律)适用β阻滞剂、a+β阻滞剂、双氢吡啶类及非双氢吡啶类CCB。对无昼夜节律患者应加强夜间用药,防止左心室肥大发生。一般CCB如心痛定等,ACEI、利尿剂均有降昼夜血压的作用。(4)肥胖：选择脂肪性药物效果更好：如尼莫地平、倍他乐克、福辛普利、雷米普利。

4.2 通过1000多例高血压病人的治疗,我体会到联合用药的重要性,掌握药物合用的一些原则尤为重要

(1)ACEI为基础的联合用药：①ACEI+利尿剂：利尿剂可激活RAS,增强ACEI对RAS的阻断作用。此外,ACEI可防止由于利尿剂或心衰所致的电解质紊乱、丢钾丢镁等不良反应[2]。②ACEI+CCB：ACEI通过阻断RAS降低交感神经活性,扩张动、静脉;CCB有直接扩张动脉作用,二者联合,有协同降压作用。③ACEI+β阻滞剂：可能由于β阻滞剂抑制肾素,而ACEI有阻断RAS作用,因此,两者无明显协同降压作用。对高肾素型高血压病人,可选择两者合用。对合并冠心病、心绞痛病、室上速患者两者联用可明显缓解心绞痛症状。(2)以β阻滞剂为基础的联合用药：①β阻滞剂+利尿剂：利尿剂增快心率作用可用β阻滞剂抵消,而β阻滞剂的促肾潴留作用,又被利尿剂(双氢克尿噻、速尿)所抵消。在扩、缩血管作用上,双氢克尿噻可使β阻滞剂的缩血管作用抵消,两者起协同降压作用。②β阻滞剂+双氢吡啶类CCB：β阻滞剂的缩血管作用,降低心输出量co及心率作用,被二氢吡啶类CCB扩张血管作用及轻度增强co作用抵消,降压作用增强。③β阻滞剂+地尔硫草：由于2者都有负性肌力,负性待导、负性心率作用,因此,有叠加作用,仅适用于无心衰及无房室传导阻滞的高血压患者,且合并心动过速者,但β阻滞剂用量不宜过大。(3)双氢吡啶类CCB+利尿剂：双氢吡啶类CCB在高钠状态时降压作用更强,当与利尿剂合用时,尤其在先服CCB的基础上加服利尿剂无协同降压作用。(4)双氢吡啶类CCB与非双氢吡啶类CCB合用：由于两者分别作用于钙通道外侧、内侧膜孔蛋白及钙通道变构部位,与该通道上相应的药物受体结合,使通道失活,关闭状态延长,从而阻滞钙内流,产生协同降压作用。如联合使用硝苯吡啶和缓释异搏定,硝苯吡啶和硫氮唑酮[3]。

我国高血压病患者已达1亿余人,血压获得满意控制者仅5%左右,且防治工作还存在着三高[4](患病率高、致残率高、死亡率高)、三低(知晓率低、服药率低、控制率低)及3个误区现象。如何更好地防治高血压病,提高高血压病控制率是摆在我们医生面前的艰巨任务。作为医务工作者首先要有强烈的责任感,努力加强预防保健宣传教育工作,提高病人对高血压病危害性认识。对每个高血压病人要紧密联系,追踪访问。要掌握好高血压病的合理用药知识,指导病人用药,尽力使病人血压得到迅速平稳的控制,增强病人对疾病治疗的信心,坚持服药治疗。这样高血压病人的血压控制才有美好的前景！

[1]胡大一.心血管病现代治疗丛书·高血压的合理治疗[M].北京:中国环境科学出版社,2000:19.

[2]SmunicM,Rumboldtz,LijuticD,et al.Ramipril.decreases chlorthalidoneinduced Loss of magnesium and potassium in hypertensive patients[J].J clin pharmacol,1995,35:1150～1155.

[3]龚兰生,郭冀珍,吴顺娣,等.硝苯哟啶及其与异搏定联合降压疗效及细胞离子钙的改变[J].上海第二医科大学学报,1989,9:123～126.

[4]中华医学会第五次全国心血管学术会议.高血压病的一级预防.