胸、腹复合伤的诊断与治疗

孙立伟 吕莹

(吉林省东丰县医院 吉林东丰 136300)

胸、腹复合伤比例在外科急腹症中逐年增加,这些病人的抢救与治疗复杂而困难,我科自1998年4月至2008年4月收治胸腹复合伤96例,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组96例,男70例,女26例,年龄15～72岁。83例由机动车撞伤所致占86.5%,13例为堕落伤占14.5%,均为急诊入院,入院时间伤后15min～4h,平均1h。其中肋骨骨折合并气胸20例,肩胛骨骨折4例,单纯肋骨骨折5例,膈肌破裂9例,腹部肝破裂24例,脾破裂38例,肝脾均破裂12例,胃破裂4例,肠破裂10例,肾破裂3例,胰腺挫伤2例,35例合并脑、四肢等其它外伤。治疗结果：痊愈88例,死亡8例占8.3%。死亡原因：严重休克、多脏器功能衰竭。其它均痊愈出院。

1.2 诊断方法

(1)病史：简捷、细致、有针对性询问病史,可大致了解受伤病因、部位、受伤机制等,对诊断有着不可替代的作用。(2)查体：了解病人一般情况、呼吸、血压、脉搏等变化,作为初步诊断,如有无休克、气胸、腹膜刺激征等。(3)X线检查：及时了解骨折、气胸、血气胸、心肺的伤情,必要时行CT检查,以及病情的发展变化情况。(4)B超检查了解有无胸腔积液、肝脾肾等脏器损伤及程度、积液量的估测和变化情况。本组96例中95例入院6h内行B超检查提示有65例肝、脾、肾损伤。1例入院1h死亡(尸检证实多发肋骨骨折、肝破裂并有下腔静脉破裂)。(5)诊断性腹穿,可在不同位置、深度、方向及不同时间进行,本组病人阳性率96.3%。(6)常规检查：血、尿常规。

1.3 治疗方法

入院后立即吸氧,保持呼吸道通畅,即刻建立输液通道,抢救休克。有气、液胸者急行胸腔闭式引流。本组有5例病人因不能解除肺不张且2例出血不止即行剖胸探查,发现1例肺破裂较深、1例膈肌破裂合并脾破裂,行肺修补,脾切除加膈肌修补。选择性开胸探查8例,肝修补2例,膈肌修补9例,剖腹术58例,肝修补19例,不规则肝叶切除2例,脾切除28例,单纯脾修补8例,脾切除加胃修补2例,肝修补加胃肠修补2例,单纯胃肠修补8例,肾切除1例,肾修补1例。有4例肝、脾破裂,1例肾破裂,保守治愈。

2 讨论

2.1 诊断

胸、腹复合伤病人多急重,表现复杂。胸外伤均影响呼吸循环功能,病情易恶化。必须强调的是胸、腹部复合伤应首先明确胸部情况,有液、气胸者在全麻下行腹部探查术时,可因张力性气胸造成病人死亡。腹腔脏器伤重者尤其肝脾损伤早期既有血容量不足或休克表现。但当胃肠挫伤腹膜刺激征明显,或因血性腹膜炎腹膜刺激征较轻,在有其它伤痛的影响下而忽略出血的问题,导致出血增加,延误治疗,应常规在抢救治疗的同时密切观察血压、血色素等变化,可用B超检测腹部情况,避免休克的加重或出现死亡。还应注意当有膈肌破裂时腹腔血流入胸腔而忽略了腹部挫伤情况。因此在诊断时,绝不能因一部位伤情的确定而忽略了其它部位的存在,也不能靠1、2次的检查结果妄下结论,密切观察与反复检查很有必要。

2.2 治疗

(1)改善呼吸功能,包括吸氧、呼吸道通畅,连枷胸的处理,都可有效改善呼吸循环功能,包括合理的体位。(2)立即建立静脉输液通路是抢救休克的首要保障,遏制住休克才能有机会进行各项有效的治疗。有作者提醒对气胸、血气胸应尽早行胸腔闭式引流术,即使准备剖胸手术者也应先行闭式引流,为保持后期处理更顺利采取有力的措施[1]。对这些措施不能缓解的病情或肺、气管损伤严重者要紧急剖胸探查修复肺或气管的损伤。随着医疗技术的提高,特别是影像学检查的进展,剖腹术中发现出血已停止者不少[2]。腹部损伤较轻的肝脾及肾可先保守治疗,密切观察,不能控制者中转手术。胰腺损伤较难早期诊断,遗漏诊断可造成致命后果,如有一定怀疑,应尽早手术探查[3]。仔细排查腹腔内每一脏器,必要时胸腹联合切口亦可,尽量避免腹腔污物流入胸腔引起腹腔感染。手术原则：首先快速有效止血,脾破裂者,破裂严重或伤及脾门不宜修补者,立即切除,以挽救病人生命。肝脏损伤形式多样,可参考美国创伤外科学制定的肝脏损伤标准[4]。肝脏损伤常用手术方法：(1)单纯缝合修补术:主要用于I～II级及部分III级创缘较整齐,或创缘虽不整齐但清创后能对合的肝损伤。(2)明胶海绵：带蒂大网膜填塞,主要应用于裂伤深度>3cm且不规则或有部分缺损,清创后死腔较大靠缝合难以消灭死腔者。(3)肝动脉结扎:对肝实质裂伤广泛、填塞,或压迫后仍有活动性出血,阻断肝固有动脉后出血明显减少者,采用该手术,可先结扎动脉再清创。(4)清创性肝切除:适用于出血较多、止血困难的严重肝损伤。(5)纱布填塞：对于所有止血方法无效、凝血障碍、血源紧张或技术条件有限,可作暂时止血的应急措施。胰腺损伤一般予缝合修补并安放可靠有效的引流管,空腔脏器破裂,常规修补,破裂严重之肠管将其切除。肾裂伤者予以修补,肾破损严重者在确定对侧正常的情况下可切除之。多脏器损伤者,以止血为首,所有脏器逐一检查,确保无遗漏,操作轻柔快捷,尽量缩短手术时间。

术后处理重点：维护好心肺功能,防止呼吸窘迫综合症的出现,关键是密切观察病情变化并及时处理。

[1]高劲谋.666例胸部损伤救治体会[J].中华创伤杂志,1994,10：85.

[2]谢文彪.外伤性肝破裂诊疗若干问题分析[J].腹部外科,1998,4(11)：174.

[3]周日光.胰腺损伤的诊断与治疗(附65例报告)[J].中国实用外科杂志,2003,9：554.

[4]Moore EE ,Cogbill TH,Jurkcvich GL,et al.Organ injury scalling spleen andliver(1994revidion)[J].J Trauma,1994,38(5):323.