颅内压监护在额叶脑挫裂伤中应用的临床体会①

王飚 胡静 雷军

(成都市双流县第一人民医院神经外科 四川成都 610041)

2007年10月至2010年5月,我科对48例额叶脑挫裂伤病人进行了颅内压(intracranial pressure,ICP)监测,并同时监测有创血压了解脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)水平,依据监护数据对病人进行综合治疗,临床实践表明:颅内压监护对额叶脑挫裂伤病人的诊断、指导治疗和预后判断都有重要作用,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例中,对冲伤42例,临床恢复良好34例,中残4例,重残5例,植物生存1例,死亡4例。本组23例入院2h内开始ICP监护,15例2～24h开始监护,10例24h后监护。其中,有14例初次测压>6.65Kpa,经处理ICP不能降至5.33Kpa以下急诊手术治疗;12例在监护治疗过程中ICP反复超过5.33Kpa,并经强力脱水、充分镇静、亚低温治疗不能稳定控制ICP＜5.33Kpa而行手术;22例在严密颅压监护下非手术治疗;26例手术中22例行血肿及挫伤脑组织清除术,2例额叶部分切除,有4例同时行去骨瓣减压等[1～2]。

1.2 ICP监护方法

入院后常规予以镇静、脱水、止血、抗炎、抑酸护胃等治疗,同时有创血压监测,以便结合ICP了解脑灌注压(CPP)水平及血、尿等各项生化指标。在常规治疗的同时,置入监护探头。我们采用强生REF-8266型颅内压监护仪进行3～9d连续监测,探头置入选择冠状缝以上2.5cm,中线旁2～3cm、不干扰预计开颅手术切口为宜;如置入探头后测压>6.65Kpa,经处理ICP不能降至5.33Kpa以下或很快又升到5.33Kpa以上需急诊手术减压;术后保留探头继续监护。ICP在3.33～5.33Kpa,可以考虑持续监护下非手术治疗;若非手术治疗过程中,ICP反复高于5.33Kpa,也应积极准备手术减压。

2 结果

监护时间为1～9d,平均约为5d,监护期内无1倒发生颅内感染。持续性ICP＜2.67Kpa8例,患者预后均良好。ICP2.67～5.33Kpa27例中,20例预后良好,5例中重残、2例死亡;在监护治疗中出现13例ICP>5.33Kpa或ICP进行性增高,再行CT检查发现迟发性颅内血肿或脑挫伤病灶明显增大等行手术治疗。ICP＞5.33Kpa13例中,5例预后不良、2例死亡。ICP连续监测结果亦显示:ICP≤2.67Kpa以及CPP≥10.6Kpa的患者预后多较良好;持续性ICP≥5.33Kpa以及CPP＜6.67Kpa时重残率及病死率均明显增高。

3 讨论

3.1 ICP监护的指征及意义

对重型颅脑损伤患者进行持续的ICP监护在国外被普遍采用,但由于现行的ICP监护均为有创性,且设备价格昂贵,未能得到广泛应用,但大多数学者仍主张应行ICP监护[1～3]。对于重型颅脑损伤患者,仅靠临床表现和头颅CT,难以客观地判断伤情,其预后判断也缺乏客观依据;ICP是神经外科的一项重要指标,能及时发现颅内压增高,从而采取适当的治疗措施,并使手术选择更具科学性[3～4]。本组额叶脑挫裂伤患者的ICP多在2.67～5.33Kpa之间波动;在监护治疗中出现13例ICP>5.33Kpa或ICP进行性增高,再行CT检查发现迟发性颅内血肿或脑挫伤病灶明显增大等行手术治疗,效果较好。在监护中,14例入院时CT显示无明显占位效应,但在监护过程中,发现有6例ICP持续＞5.33Kpa,给予手术减压,效果良好。当ICP≥2.67Kpa时应及时查明ICP增高的原因,首先应排除另外原因引起的ICP增高,如呼吸道梗阻、躁动、不正当的体位与发热等,一旦这些原因排除,ICP自然下降[4～5],此类情况本监护组有9例。ICP>3.33Kpa,特别是ICP呈进行性增高时须高度重视,应及时进行CT或MRI检查,ICP＞5.33Kpa时,尤其是颅脑外伤早期,则颅内血肿的可能性很大[3[。因此,对具有占位情况的额叶颅脑挫伤,虽ICP＞5.33Kpa,CPP＜7.32Kpa,但只要短时间(在30min或＜1h)将血肿清除或去骨瓣减压以减少脑疝形成,并结合有效降颅压药物治疗,短时间内使ICP＜2.67Kpa,CPP＞8.00Kpa,仍可获得较好预后[1,2,5]。

3.2 脱水剂的合理使用

以往应用脱水剂,一般按常规或凭经验盲目用药,用药的剂量和时间难以掌握,经常出现因惧怕ICP增高而过度应用脱水剂现象,这不仅造成脱水剂的滥用,而且导致一系列并发症的发生。据报道,甘露醇对肾功能的损害率高达20%[6]。作者认为:2.0Kpa≤ICP≤2.67Kpa时,可给予少量脱水剂;2.67Kpa≤ICP≤3.33Kpa时,脱水剂用量取半量;ICP>3.33Kpa时,脱水剂用全剂量,必要时可用2种或2种以上脱水剂交替使用。如ICP>2.67Kpa超过15min,则用20%甘露醇治疗,同时镇静保持呼吸道通畅,抬高头位30°,补液量2000～2500mL/d;ICP>3.33Kpa多提示颅内血肿或较严重的脑水肿,应及时复查CT并做相应处理[2,4,5]。

3.3 预后判断

我们认为,监测ICP同时结合脑灌注压监测,脑灌注压更能准确地掌握重型颅脑损伤的手术指征,对治疗方案的选择及调整有科学的指导意义。miller等[4]认为ICP>5.33Kpa而无法用降压措施控制时,其病死率甚高。一般认为,ICP>5.33Kpa是脑功能损害的危险阈限,提示预后不良[1,4]。作者发现,ICP≤2.67Kpa以及CPP≥10.6KPa的患者预后多较良好;ICP≥3.33Kpa时重残率逐渐增高;持续性ICP≥5.33Kpa以及CPP＜6.67Kpa时重残率及病死率均明显增高。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:69,380.

[2]张文德,章翔,易声禹,等.重型颅脑损伤后颅内压、脑灌注压变化及意义[J].中华神经外科杂志,1998,3(4):189.

[3]江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社,1999:479.

[4]Miller jd,becker dp,ward jd,et al. Signficance of intracranial hypertesion in sever head injury[J].J neurosurg,1997(47):503.

[5]方乃成,寿光定,孙幼朵,等.颅内病变103例颅内压监护的分析[J].中华神经外科杂志,1996(2):109～101.

[6]唐怀吉.甘露醇治疗脑出血致肾衰[J].中国危重病急救医学杂志,1993,5(3):138.

[7]潭源福,曹美鸿,刘运生.脑灌注压对重型颅脑损伤的影响[J].国外医学神经病学神经外科学分册,1999(1):10.