宫颈缝扎术防治宫颈机能不全性晚期先兆流产24例临床观察

许淑兰 张建平 马丽华

(1.江苏省苏州市蒌葑镇卫生院妇产科; 2.苏州大学附属一院妇产科; 3.苏州市吴中区人民医院妇产科 江苏苏州 215000)

宫颈机能不全是导致晚期自然流产或早产的重要原因之一,宫颈缝扎术仍是其主要治疗手段。但由于各医院采用的方法、选择的对象不同,疗效也不尽相同。自2004年1月至2010年8月,作者所在的3家医院对24例因宫颈机能不全导致晚期先兆流产的患者分别在孕14～28周采用宫颈缝扎术法进行治疗,妊娠结局满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例患者年龄23～42岁,平均33岁。其中,有2次及2次以上流产史者15例,有足月阴道分娩产钳助产史者6例,有足月阴道分娩胎头吸引史者4例,有宫颈锥切史5例。

1.2 孕期宫颈机能不全的诊断标准

(1)相应病史:患者既往有晚期流产或分娩史或宫颈锥形切除等相关的宫颈创伤手术史;(2)有下列1种或1种以上的表现:宫颈触诊时发现宫颈内口松弛,可无阻力地顺利通过8号宫颈扩张棒或检查者的食指;腹压增加时阴道窥器检查可见扩张的宫颈口内有膨出的胎膜[1];孕12～28周B超检查发现宫颈内口或宫颈管扩张,同时伴有宫颈管长度变短(≤2.5cm)[2～3]、胎膜嵌入扩张的宫颈口内[4]。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术时机 宫颈机能不全的患者多有习惯性晚期流产的病史,流产多发生在相似的孕周,所以宫颈缝扎术多选择在以往流产孕周的前1～2周进行。本组24例患者中,在孕16周以前缝扎者5例,孕16～20周缝扎者6例,孕20～24周缝扎者7例,孕24～28周缝扎者6例。其中无产兆性预防性宫颈环扎术18例,有可抑制产兆的治疗性宫颈环扎术6例。出现难以用宫缩抑制剂抑制的正规宫缩、绒毛膜羊膜炎、死胎、前置胎盘时不能用宫颈缝扎术。

1.3.2 术前准备 术前常规做阴道分泌物清洁度检查,如有异常,先予治疗。术前30min开始静脉滴注抗生素及宫缩抑制药(如硫酸镁或安宝)。多数患者采用连续硬膜外阻滞麻醉,情况紧急时可行宫颈局部麻醉,取截石位,排空膀胧,拉钩暴露子宫颈及穹隆部分,仔细彻底消毒阴道、子宫颈及穹隆。

1.3.3 手术方式 宫颈缝扎术(cervical cerclage)可采用经腹、经阴道、经腹腔镜[5]等。临床多采用经阴道的改良麦格道纳法(modified McDonald fashion)[1],用大圆针4号丝线,在宫颈与阴道交界的水平,自前面下针,缝扎时以不穿透子宫颈粘膜为限,尽可能多地缝扎到更多的宫颈组织。为达到恢复宫颈内口机能的目的,在不损伤膀胱的情况下,应尽量靠近子宫颈内口水平缝扎,越靠近内口水平,效果愈佳。共4～5针,针间距约0.8～1cm,每针间套上长约0.5cm、宽约0.5cm的硅胶垫圈(取材于导尿管),抽紧缝线后打结,结打在宫颈前方,确保宫颈内口能容一小指尖。剪除多余的丝线,留下长约1.5cm的线结,以便日后拆线。

1.3.4 术后处理 保留导尿24h。继续应用抗生素及硫酸镁、安宝等宫缩抑制药3d。严密观察有无宫缩、阴道出血及流液等情况。一般在术后3～4d出院。出院后嘱患者避免重体力劳动,保持大便通畅,严禁性生活,按时产前检查,如有临产先兆随时就诊,出现难以抑制的正规宫缩应及时拆除缝扎线。如无临床先兆则于孕37周入院待产。

2 结果

临产或拟阴道分娩时拆除宫颈缝扎线,拆除时检查子宫颈,无1例发生宫颈水肿或缺血坏死。24例患者有23例均能在孕35周以后分娩活婴,其中剖宫产4例,自然分娩19例。足月分娩18例,早产5例。新生儿出生体重2500g以下者4例,2500～3999g者16例,4000g以上者3例。晚期难免流产1例。

3 讨论

3.1 宫颈机能不全的发病机制

宫颈机能不全(cervical insufficiency),又称宫颈闭锁不全(incompetent cervix),其发生原因有先天性的及继发性的,继发性是由于多次人工扩张宫颈及刮宫时所造成的撕裂,或因子宫颈疾病曾施行过子宫颈锥形切除,或由于急产、产钳或胎头吸引产时所造成的宫颈撕裂。其病理变化是子宫颈内口闭锁不全。妊娠到中晚期,胎儿及其附属物迅速生长,宫内压力增大,致使宫颈内口无力抵御而发生无痛性宫颈扩张,胎囊突入宫颈管内,胎膜破裂引起晚期流产及早产。本病发病率占妊娠妇女的0.1%～0.8%[6]。

3.2 宫颈机能不全的治疗

3.2.1 手术指征及注意事项 手术指征:(1)孕前诊断明确的宫颈机能不全;(2)胎膜完整;(3)胎儿存活无畸形;(4)操作前1周内无性生活;(5)选择手术时机,孕12～24周,最佳18周,如在20周后易发生胎膜早破、绒毛膜单膜炎;(6)无阴道出血;(7)无宫缩或轻微宫缩,经休息或宫缩抑制药能缓解;(8)根据临床表现无羊膜腔内感染。注意事项:宫颈缝扎术应当在出现正规宫缩前进行,如出现宫缩抑制剂也难以抑制的宫缩,则流产或早产已不可避免,此时不能再强行行宫颈缝扎术,否则有可能致宫颈裂伤或梗阻性难产,最终有导致子宫破裂的危险。本组病例均在出现正规宫缩前进行,部分病例发现宫颈机能不全后,立即行预防性宫颈环扎术,所以本组病例均无软产道裂伤、胎儿宫内窘迫、死胎的并发症。窥器或B超发现的宫颈机能不全行宫颈环扎术的效果良好,预防性宫颈环扎的母婴结局也非常良好。出现正规宫缩通过宫缩抑制剂抑制宫缩后再行治疗性宫颈缝扎术的术后管理相对较复杂,预后也差,本组有1例患者就是出现正规宫缩后未能及时到医院抑制宫缩而只是行急诊宫颈缝扎术,终因难免晚期流产而失败。

3.2.2 围手术期护理 注意阴道卫生,防止发生绒毛膜羊膜炎;注意抑制宫缩,防止难免流产或早产。本组24例患者经上述处理后,最终23例均能成功分娩活婴。

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