疑心源性晕厥64例动态心电图分析

李洁芳 万继荣 方志松

(广州市番禺区何贤纪念医院心电图室 广东广州 511400)

晕厥(syncope)是由于过性脑血流减少引起的短暂性意识丧失伴自主体位丧失,是临床比较常见的症状,占住院患者的1%～6%。其中心源性晕厥比较少见,约占10%～20%。心源性晕厥常可引起致命后果,1年死亡率可高达18%～33%[1]。大多数的心源性晕厥如能找到病因,可获得有效的治疗。动态心电图可了解心电变化与突发病变之间的关系,目前已成为晕厥病因诊断的重要检查方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例均由于发生晕厥来我院就诊。64例中男29例,女35例;年龄16～78岁,平均年龄(35±11)岁。其中临床诊断高血压病6例;高血压伴糖尿病2例;冠心病3例;病态窦房结综合征10例;风湿性心脏病1例;常规心电图怀疑室上性心动过速伴室内差异传导2例。

1.2 仪器

采用ECGAB-H-A型及MGY-H12L动态心电记录仪(北京美高仪软件技术有限公司),12导联同步连续24h记录动态变化的心电图。

1.3 方法

用75%的酒精棉球擦拭皮肤,并用小砂片轻磨皮面,将电极牢固的帖在皮肤上。10个电极按模拟12导联体系的中肢体导联的4个电极依次安放在右肩上部、左肩上部、左下腹部、右下腹部;胸导联的电极V1～V6与常规心电图相同。并要求患者详细记录生活日志,准确记录日常生活中不适状况的时间及有无晕厥发生等情况。

1.4 诊断标准

采用郭继鸿、张萍主编的《动态心电图学》的诊断标准[2]。

2 结果

64例晕厥病人中,动态心电图检出异常41例,检出率约为64.0%。其中心律失常31例,占异常心电图75.6%。窦性心动过缓16例,占39.0%,其中严重窦性心动过缓(<45次/min)伴多次窦性停搏(长R-R间期>3.0s)9例,检查中均出现1次或多次晕厥。快速心律失常11例(室上性心动过速3例,室性心动过速4例,快速型心房颤动及心房扑动各2例),占26.8%,其中检查中出现晕厥4例,均为持续性出现心律失常患者。偶发早搏(24h<100次/min)4例,窦房阻滞3例，房室阻滞2例，ST-T改变5例，合并交界性逸搏,逸搏心律4例,室性逸搏3例,逸搏夺获二联律4例。

3 讨论

晕厥系脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失,常伴有体张力丧失而不能维持一定的体位。近乎晕厥指一过性黑蒙,体张力降低,但不伴意识丧失。心脏供血暂停3.0s以上,可发生近乎晕厥,5.0s以上可发生晕厥,超过10.0s则发生抽搐(阿-斯综合症)。心源性晕厥发生原因很多,主要原因是心律失常,包括缓慢性心律失常中的病窦综合症、房室传导系统疾病;快速性心律失常中的阵发性室性心动过速、阵发性室上性心动过速;遗传性综合征(如长QT综合征);起搏器功能不良;药物的促心律失常作用等。其它有器质性心脏病中的主动脉瓣狭窄、急性心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心房粘液瘤、心包疾息的心包压塞、肺栓塞和肺脉高压等疾病。

缓慢型心律失常中的窦性停博和慢快或快慢综合征均是引起晕厥常见病因。本组病例窦性心动过缓反复出现窦性停搏>3.0s5例,伴窦房阻滞,快速室上性心动过速或心房颤动后出现长间歇(长R-R间期>3.0s)呈现慢快综合症或快慢综合征。反复出现窦性停搏>5.0s3例,其中1例合并有二度II型房室阻滞(呈2∶1至4∶1房室传导),考虑双结病变。上述8例在动态心电图监测过程中都出现1次或多次晕厥。确诊病态窦房结综合征,最后安装起搏器,预后良好,不再出现晕厥。当窦性心动过缓,窦性停搏合并交界性逸搏、室性逸搏或逸搏夺获二联律时,出现晕厥机会减少,因为逸搏与逸搏心律可使机体不受心搏停止过久造成的伤害,故具有生理性保护作用[3]。在心脏停搏较长时间,逸搏还没出现者出现晕厥机会增大。

快速型心律失常也是引起晕厥主要病因之一,包括阵发性室上性心动过速及阵发性室性心动过速。这是由于快速心律失常可引起血流动力学改变[3]。心动过速时间越长,有效心搏量减少,引起大脑低灌注致晕厥。室性心动过速中阵发性室性心动过速患者发作晕厥远比非阵发性室性心动过速者多见,而且可能发生猝死。90%左右的室性心动过速合并器质性心脏病如冠心病、心肌病、先心病和致心律失常右室发育不良,以及QT延长、电解质紊乱、二尖瓣脱垂、药物中毒等。10%病人并无心脏病为特发性室性心动过速[4]。即使无明显心脏结构异常者的特发性室性心动过速速也可能发生晕厥、猝死[5]。本组病例中有1例48岁女性患者患有风湿性心脏病,出现反复晕厥,常规12导联心电图示短阵室性心动过速,左心房及左右心室均见增大。动态心电图显示非持续性室性心动过速与持续性室性心动过速反复发作,且出现多次晕厥时间与发生阵发性湿性心动过速时间相符,即收入院治疗。1例12岁女孩因不明原因晕厥入院,常规12导联心电图初诊室上性心动过速伴室内差异传导与室性心动过速鉴别,24h动态心电图检查见房室分离,心室夺获,室性融合波,诊断为持续性室性心动过速,在V1导联显示右束支阻滞图形,心脏彩超检查阴性,最终诊断为左室特发性室性心动过速。另外1例怀疑室上性心动过速伴室内差异传导的患者用药物减慢心率后确诊合并预激综合征。

单纯窦房阻滞及房室阻滞也可引起晕厥,因为出现高度窦房阻滞,脱漏多个P波,未能激动心室搏动以致脑部低灌注,出现晕厥。高度至几乎完全性房室阻滞,脱漏多个QRS波群,也就是说心室停搏较长时间,大脑供血不足也可致晕厥。偶发早搏ST-T改变虽然不是晕厥发生的肯定病因,但应排除器质性心脏病,并注意随访。

心源性晕厥虽然在晕厥中占比例较少,但病情重,预后差,不容忽视。动态心电图检测对由于恶性心律失常引起的心源性晕厥的诊断有定性的价值,对部分器质性心脏病的诊断有参考作用。但由于因受检查时间受限,出现阴性也不能完全排除心源性晕厥者,应行多次检查或行进一步检查。

[1]Farwell DJ,Sulke AN.Does the use of a syncope protocol improve the investigation and management of syncope[J].Heart,2004,90(1):52.

[2]郭继鸿,张萍.动态心电图学[M].北京:人民卫生出版社,2003:212.

[3]郭继鸿.心电图学[M].北京：人民卫生出版社,2002:295～300.

[4]张文博,徐文香,李翠香,等.心源性晕厥的新近观点[J].滨州医学院学报,2005,28(6)：4315.

[5]王丽华,谭咏梅,辛国爱.56例晕厥患者动态心电图分析[J].现代医药卫生,2005,21(10)：1219～1220.