一例孕晚期双胎胎死宫内的原因分析与护理

韩静 王艳春

(吉林省通化市中心医院 吉林通化 134001)

随着围产医学的发展,死产及新生儿7d内死亡率逐步减少,而胎死宫内在围产儿死亡中的比例相对增加,死胎在宫内滞留时间越长,对孕产妇危害越大,因此对胎死宫内及时诊断,查明原因,采取防治措施,选择适当的引产方法,对提高围产医学质量有重要意义。我院产科于2009年10月13日收治一例高危妊娠孕妇,诊断:“孕2产0孕32+6周LOA、RSA、双胎、先兆临产”,在住院保胎过程中无产程发动,4h内出现双胎同时胎死宫内,给予乳酸依沙吖啶100mg羊膜腔注射引产,顺利经阴道分娩两男性死胎,产后给予精心治疗和护理,康复出院,现将病例报道如下。

1 病例介绍

孕妇,26岁,于2009年10月13日“因孕2产0孕32+6周LOA、RSA、双胎、先兆临产”入住我院产科,生命体征平稳,孕足月腹型,双下肢水肿(+++),自诉末次月经2009年2月25日,入院前一个月出现全身浮肿,以腹部皮肤为重,未给予特殊处置,现自觉阴道似流水6h,未见红,无腹痛,由于1年前怀孕5个月时出现胎死宫内在我院行引产术,此次妊娠十分珍贵,要求住院保胎治疗。产科检查:宫高40cm,腹围121cm,胎位LOA、RSA、胎心分别为132次/min、147次/min,胎心监护评分9、10分,胎膜未破,宫颈容受75%,宫口开大2cm,S=-3,无宫缩,分泌物淡黄色量多。阴道检查:腹壁推动先露部无羊水流出,胎膜完整。胎儿彩超:晚期妊娠,双活胎(头位与臀位),双顶径8.3cm,8.4cm,股骨长5.8cm,6.0cm,胎盘成熟Ⅱ～Ⅲ度,子宫颈形态失常扩张并充满羊水。入院后给予保胎对症治疗,每4小时监测胎心1次,于10月22日18时孕妇仍自觉胎动,20时护士监测胎心发现双胎胎心均消失,急行彩超检查示:晚期妊娠,双胎胎死宫内。10月23日行乳酸依沙吖啶100mg羊膜腔注入引产,10月24日经阴道分娩两男性死胎,产后抗炎对症治疗,子宫复旧良,阴道血性恶露少量无味,口服维生素B6回乳,10月27日复查子宫附件彩超示:产后子宫,宫腔内未见异常回声,临床治愈,办理出院。

2 胎死宫内原因分析

妊娠晚期突发胎死宫内是较难处理的问题,也是医患纠纷的焦点问题。虽经过临床过程的仔细观察,对死婴的仔细体检包括尸检在内的必要的实验室检查,仍有9%～30%的死胎无确切原因[1～2]。本例病人胎死宫内发生比较突然和意外,4h内双胎胎心均消失,临床罕有报道。生后检查一男死胎(大)身长45cm,体重2700g,脐带较粗直径约2.5～3cm,脐带长约50cm,毛皮略稀疏,皮肤紫红多处脱皮,指甲未过指端,羊水绿并混有胎粪约1000mL;另一男死胎(小)身长40cm,体重2000g,脐带较细直径约0.8～1cm,脐带长约35cm,毛皮稀疏,皮肤紫红多处脱皮,指甲未过指端,羊水略浑浊量约400mL;胎盘为一个,大小约32cm×32cm×2.5cm,重量1260g,无老化,胎盘之间有两条大的明显的动-静脉吻合支,双羊膜囊单绒毛膜,单卵双胎,2个胎儿体重之差＞25%,供血儿脐带细短,羊水少,体重轻,营养不良;受血儿脐带粗大,羊水多,体重重,符合双胎输血综合症。

3 护理

3.1 心理护理

给予恰当的心理干预,稳定产妇情绪。安置于单人病室,避免正常待产妇及母婴同室新生儿对患者的刺激,因妊娠晚期双胎胎死宫内极易引起患者严重的心理应激反应,责任护士要给予孕妇深切的关怀和体贴,提供良好的精神支持,鼓励患者通过倾诉痛苦,排解心中郁闷,防止产后抑郁发生。

3.2 加强生活护理

胎死宫内导致孕妇情绪低落、悲伤,无进食要求,护士长和责任护士耐心说服解释,强调饮食对身体的重要性。给予静脉补充能量,10%葡萄糖溶液500mL中加入三磷酸腺苷40mg,辅酶A100u,维生素C2.5g,续加复方氨基酸注射液250mL,氯化钠溶液500mL,每日1次静点。因病人紧张焦虑,难以入睡,遵医嘱给予地西泮5 mg睡前口服,以调整孕妇情绪和睡眠,保存体力。

3.3 产程的观察与护理

(1)产妇临产后由一名护士陪伴整个产程,给予产妇心理、生活护理,开放静脉通道,密切观察宫缩及产程进展情况。

(2)做好家属思想工作。允许一名家属更换鞋子,穿戴隔离衣、帽子、口罩,进产房陪伴,给予产妇精神上的安慰和鼓励。

(3)选择高年资、助产技术水平较高的助产士,助产过程中注意保护会阴,避免产道的损伤。

(4)死胎娩出后做好胎儿及附属物的外观检查,并详细登记,对产妇做好心理安抚。死胎由家属辨认并征求其处理方法,本例病人家属同意后签字送病理实验室尸检,以查找原因。

(5)第四产程保留静脉通道,按压子宫底,1次/10min,严密观察宫缩及阴道流血情况,预防产后出血发生。

3.4 出院指导与随访

出院时留下产妇联系电话,并将科室咨询电话及专家门诊时间告诉产妇及家属,方便其随时就诊。通知产妇产后42d来产科门诊作产后检查,了解生殖器官恢复情况,指导再次妊娠的注意事项。

4 讨论

(1)孕晚期胎死宫内前常有胎儿缺氧表现,监测胎儿宫内有无缺氧是预防胎死宫内的关键所在。应结合胎动计数,24h尿E3测定、B超生物物理评分、超声多普勒脐血流S/D值、胎心监护等判断胎儿宫内安危,给予恰当及时的产科干预,有效降低胎儿宫内死亡率。

(2)妊娠晚期胎儿已具备体外生存的能力,当合并严重妊娠并发症和合并症时,适时终止妊娠是降低胎儿宫内死亡率的重要措施。双胎输血综合症是双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的严重并发症,通过胎盘间的动-静脉吻合支,血液从动脉向静脉单向分流,使一个胎儿成为供血儿,另一个胎儿成为受血儿,造成供血儿贫血,血容量减少,致使生长受限,肾灌注不足,羊水过少甚至因营养不良而死亡;受血儿血容量增多,动脉压增高,各器官体积增大,胎儿体重增加,可发生充血性心力衰竭、胎儿水肿、羊水过多。

5 结语

双胎输血综合症由Her-litz1941年首先发现并提出,在双胎里的发病率在10%～20%,如果不能及时诊断和治疗,很容易造成胎儿死亡的后果。按其发病机制和临床表现又分急性和慢性,前者常发生在临产后或分娩过程中,后者则出现在妊娠中期。产前诊断主要依靠B超,本例病人产前B超未能帮助诊断出单卵双胎及可能存在双胎输血综合症。医护人员缺乏防范意识,宫内情况监护不足,没有及时终止妊娠,导致双胎同时胎死宫内。情况发生后能够从多个环节着手,加强治疗和护理,无产后并发症发生,产妇随访情况良好。

[1]KarinP,KatarinaB.Diagnostic evaluation of intrauterinetal deaths in Stockholm 1998～1999[J].Acte Obstetscand,2002,81(4):84～292.

[2]Cunninghan FG,Noman F,Gant,et al.Williams Obstetrics Twenty-first Edition[M].北京:科学出版社,2002:1073～1078.