中西医结合治疗结核性胸膜炎临床体验

谭雷 杨晨

(1.吉林省四平市结核病医院; 2.吉林省四平市爱龄奇医院 吉林四平 136000)

结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜,或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。一般常急性发病,但也可缓发。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。大量胸液压迫肺脏和心、血管,呼吸面积及心搏出量减低,患者可出现呼吸困难、端坐呼吸,并有紫绀。近3年我们采用自制的中药柴硝汤配合西医化疗,治疗结核性渗出性胸膜炎,取得良好疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组74例,其中男性31例占41.89%,女性43例占58.11%;年龄16～56岁,平均43.6岁;病程10d～1年。

1.2 临床表现

伴有咳嗽者62例,发热、盗汗者48例,胸痛者31例,不同程度胸闷、呼吸困难26例。影像学检查:彩超和X线胸片或肺CT检查,其中右侧胸腔积液39例,左侧30例,双侧5例;胸腔积液大量者21例,中量者49例,少量者4例。结核菌试验均显示为阳性。

1.3 诊断标准

按第7版内科学教材(人民卫生出版社)中的结核性渗出性胸膜炎诊断标准,胸腔积液量根据X线和彩超检查,亦按上述标准划分等级。少量积液为200～500mL,中量积液500～1500mL,大量积液1500mL以上。

2 治疗方法

2.1 西医抗结核药物治疗,根据病人的年龄、体重调整药物剂量,主要应用异烟肼、利福平,可根据病情加用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等

一般采用异烟肼(INH)和利福平(RFP)或异烟肼(INH)、乙胺丁醇(EMB)联合治疗。异烟肼(INH)0.3g/d、顿服,利福平(RFP)0.45～0.6g/d、顿服,乙胺丁醇(EMB)0.75g/d、顿服,上述口服药物均连续服用1.0～1.5年。治疗过程必须注意抗结核药物的副作用,如听力的变化、视觉的变化和肝功能等,发生时应根据情况减量或停用。

2.2 中医治疗

我们自拟柴硝汤:柴胡、芒硝(后下)、桔梗、白芥子、车前子、黄连、葶苈子、瓜蒌、姜半夏。伴气虚者加黄芪;脾阳不振、水湿内停加苓桂术甘汤;有外感者加桂枝、荆芥;胸胁痛甚有淤血加元胡、郁金。以生姜3片为引。根据年龄和体重调整中药剂量,每日1剂水煎后分2次口服,应用疗程为2～6周。

3 治疗结果

3.1 疗效判定标准

临床治愈:胸水完全消失,临床症状改善。好转:胸水明显减少,临床症状缓解。无效:胸水无明显减少,临床症状无改善。

3.2 结果

所有74例患者经过4～6周治疗,临床治愈65例占总数的87.84%;好转9例;无效0例。同时伴有肺门和肺内结核的患者,经过治疗后复查X线病情基本稳定。

4 讨论

结核性胸膜炎是由于结核杆菌感染胸膜,使胸膜高度致敏,则炎症渗出量多,而发展为渗出性胸膜炎。如积液久不吸收,可使胸膜肥厚呈纤维化,机化而使胸廓变形,影响呼吸功能,从而影响生活运动。临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸三种类型。胸腔积液多为单侧性,胸膜的血行播散性结核多为双侧性。胸膜除纤维蛋白渗出外,尚有从毛细血管渗出的血浆积聚于胸腔中,自微量至数升。胸腔积液少者或积液虽多,经适当治疗吸收很快者,可不引起胸膜增厚。积液量多且迟不吸收者,大量纤维蛋白沉着于胸腔,可引起包裹性或广泛胸膜增厚。

西医对本病多采用胸腔穿刺抽液,应用抗生素、抗结核、激素等药物治疗,不良反应较多,易损伤肝肾等器官,且不易彻底治愈,易复发或遗留后遗症。中医认为本病多属“胸痛”、“咳嗽”、“发热”等范畴,外感阳热之邪,邪正相抗,阳盛于外,故发热畏塞。热乘于上,首取犯肺,肺失清肃则咳嗽。血亏属阴,赖阳气以运行,气行血亦行,气滞则血凝。邪毒蕴结于胸,阻碍气机,脉络瘀滞,血运不畅,致不通则痛,故出现剧烈胸痛,随呼吸运动而加剧,元气亏耗肌腠松弛,津失气摄,则容易出汗,身体虚弱无力,饮停于胸,清阳失于输布,肺气受损,肺络阳气不充,则气促、紫绀、呼吸困难、端坐呼吸而不能平卧。本病的治疗多选用十枣汤、控涎丹攻逐水邪。但由于水邪骤去,正气没有来复之机,胸膜没有修复时间,肺的宣发肃降功能一时不能正常运行,反使水饮反流原处,越攻水饮反而更多。我们采用的柴硝汤是缓攻之法,可使积液缓消渐散,胸膜有修复时间,正气有来复之机,脏腑有调整之时。其中柴胡疏肝理气,芒硝软坚化痰,桔梗载药上行达病所,瓜蒌、姜半夏祛胸膜之痰,葶苈子、车前攻逐水邪,黄连清郁热。共奏理气化痰、攻逐水饮的功效,达到标本兼治之功。

最后需要说明的是,结核性胸膜炎是由于结核菌感染导致的为本,胸腔积液是症状为标,故抗痨治疗势在必行,不可忘其根本。若不抗痨治本,有致结核菌播散,病情恶化之虞。

[1]周磊,张春强.结核性渗出性胸膜炎发生胸膜增厚因素的探讨[J].中华结核和呼吸杂志,2003,2:57.

[2]曹广福,李保林,高立春,等.重视结核性胸膜炎的规范治疗-兼与邢祖林医师商讨[J].中华结核和呼吸杂志,2001,8:57.