超声对创伤性肝破裂的诊断分析

文莉莉

(交口县人民医院 山西交口 032400)

钝性撞击力作用与腹部时,常致腹腔内脏器损伤。肝脏组织结构质脆,弹性小,是容易发生损伤的脏器,其发生率占腹腔内脏损伤的第二位,可达15%～20%[1]。外伤性肝破裂是外科常见急腹症,手术治疗是传统治疗方法,而非手术治疗现已越来越受到重视和应用,特别是儿童患者的非手术质量呈增多趋势并取得满意效果。随着超声仪器的不断改进和超声诊断技术的不断提高,超声对肝脏的观察更趋细化,且对肝破裂的定性诊断有较高的准确性。现对我院进3年来超声检查确诊的42例创伤性肝破裂患者的声像图特征进行分析总结,并讨论超声检查中的漏诊、误诊原因及注意事项。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院近3年来收治的42例肝破裂患者,并经手术和/或多次超声或CT检查,证实肝破裂患者有42例。其中男38例,女4例。年龄为5～54岁,平均年龄35岁。均有外伤史,其中交通事故15例,高处坠落伤20例,斗殴伤3例,其余4例。受伤后至接受超声检查时间,最短为30min,最长42h,平均5h。临床表现有程度不等的肝区压痛、肌紧张、肝大或上腹肿块。就诊时出冷汗,口渴、面色苍白、血压下降等休克表现以及有明显腹膜炎体征。超声提示有不同程度腹腔积液20例,其中18例超声引导下腹腔穿刺抽得不凝血。

1.2 仪器与方法

使用ALOKA-SSD-3500、HP8500彩超多普勒超声诊断仪,探头频率为2.5～5.0MHz。患者取左右侧卧位行多切面扫查,并以肝脏为重点行全腹扫查。首先迅速观察肝肾隐窝及盆腔、腹腔肠间隙内有无异常液性暗区,然后于剑突下右肋间、右肋缘下依次作纵切、横切,以及其他切面对肝脏进行仔细连续扫查,观察肝脏形态、大小、包膜连续性及内部回声有无变化,并观察肝门区及肝脏周围情况,同时观察其他脏器有无损伤。在检查过程中询问患者受伤原因、着力部位、腹痛部位等,对病情危重者,尽可能迅速、重点、全面检查。

2 结果

42例创伤性肝破裂中,超声诊断正确者38例,诊断符合率为90.5%,其中包膜下血肿为8例,占19.0%;中央型肝破裂位12例,占28.6%;真性肝破裂位22例,占52.4%。

3 讨论

3.1 肝脏解剖、病理类型及声像图表现

肝脏是腹腔中实质性脏器,质软易碎,血运丰富,胸腹腔外伤时易损伤破裂出血,导致休克。如不及时救治,往往危及生命。病情危急,超声能够快速对破裂程度、部位、数量作出诊断,为临床手术抉择提供依据。根据肝损伤程度临床上可分为包膜下肝破裂、中央型肝破裂及真性肝破裂3种类型[2]。肝破裂的声像图表现与损伤时间、程度、部位及破口大小等因素有关。本组病例中:(1)包膜下血肿型肝破裂。显示肝实质表面部分破裂,但包膜完整,形成包膜下血肿。声像图表现为肝包膜强回声亮线与肝实质之间出现边界清楚的月牙形或不规则的无回声区,其前缘向外鼓出,后缘压迫肝实质产生内陷现象,其后方回声增强。若时间较长,血肿机化,其内可见细光点或杂乱回声,腹腔内多无液性暗区。(2)中央型肝破裂。肝中央实质破裂,未波及边缘、胆管破裂形成血肿,肝包膜完整。形成血肿时,声像图表现为:肝实质内出现不规则的、边界不清的杂乱回声区,其内有片状无回声区及不规则增强回声带,血肿较大时表现为肝实质内出现大片不规则无回声区,部分病例中央呈强回声或低回声及混合回声。本组中央型肝破裂最大范围约为7.5cm×6.0cm×4.0cm,最小范围约为1.7cm×1.0 cm×0.8cm,腹腔内多无液性暗区。(3)真性肝破裂。肝包膜和实质同时破裂,血液和胆汁流入腹腔。声像图表现为:肝包膜回声中断或模糊不清,伴有向实质内延伸的边界不清的不规则杂乱回声区,呈低回声或增强回声带,内见不规则无回声区,肝脏正常形态消失。肝脏周围或腹腔内有多少不等的液性暗区。破口很小时,超声显像较困难,主要为腹腔内游离的液性无回声暗区。肝破裂的3种类型在同一患者可单一或同时出现亦可随时间推移而改变。如中央型肝破裂出血增多时可出现包膜下血肿,而包膜下血肿型肝破裂出血增多,多致张力过高而发展为真性肝破裂。

3.2 创伤性肝破裂的超声诊断依据[3]

(1)肝包膜回声中断或模糊不清,包膜下出现月牙形无回声区;(2)肝实质局部回声杂乱不均,呈不规则低回声或增强回声区,内见不规则无回声区;(3)肝脏周围及腹腔内见不等量液性暗区。依据上述典型声像图表现,结合外伤史及临床表现,即可作出明确诊断。

3.3 创伤性肝破裂超声诊断注意要点

由于外伤性肝破裂的超声诊断受多种因素的影响,因此在临床实践中我们应综合考虑多方面的情况,以提高超声诊断的准确性,以更好的做出超声分型,为临床提供手术依据。(1)有明确外伤史和症状,超声检查肝区有异常发现及盆腔、腹腔积液,应仔细观察包膜回声,尤其是膈面包膜回声有异常,或许对浅表、短小破裂、无活动性出血的破裂有助于提高诊断率,发现破口后应尽可能对破口进行量化提示,由于活动性出血量大到一定程度时压力使包膜破裂可发生延迟性肝破裂,对未发现包膜异常回声的也应进行超声检查的动态观察,以减少漏诊、误诊。(2)不能仅满足于发现某一脏器的损伤,应警惕有无脏器复合损伤的可能性。要尽可能对患者腹部做到迅速、多脏器、多切面扫查。(3)肝脏近膈顶部分、肝门、肝左叶上段及后腹膜受肺气、肠气、肋骨影响难以探查部位,应深吸气后屏气或变换操作手法来扩大扫描视野,对肝脏进行广泛、全面观察以提高诊断符合率。(4)创伤性肝破裂患者可因超声检查时间不同,声像图像表现不同,早期往往表现为高回声,随着出血量的增多表现为混合回声、低回声或无回声区。充分考虑声像图的变化性,以免作出不恰当的超声诊断而延误治疗。综上所述,超声检查对创伤性肝破裂时,首选影像学检查方法,有特异的声像图表现,能及时为临床提供准确的诊断依据,在临床诊断中有重要的应用价值。超声医师应熟悉了解其声像图特征及其并发症的改变,对有积液或血肿要仔细寻找脏器破裂直接证据,并尽可能提示破损部位、数量、损伤程度,为手术抉择提供依据,对非手术治疗者予以动态观察病情转归,减少不必要的手术,能更好的指导临床治疗。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003:426～427.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003:425～427.

[3]曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1996:202～204.