脑卒中后肢体痉挛针灸治疗机制研究进展*

李 良,岳增辉,叶 禹

(湖南中医药大学,湖南长沙 410007)

脑卒中是严重危害人类健康的疾病,其发病率、致残率及死亡率较高。在我国,约有 80%的脑卒中患者遗有不同程度的功能障碍,其中偏瘫发生率最高,是直接影响患者生存质量的主要原因。脑卒中偏瘫后 3周内,几乎 90%的患者将发生痉挛。Brunnstrom分级理论认为,偏瘫恢复过程中,痉挛出现在痉挛期和联带运动期,在此期间,如何诱导分离运动的产生、抑制痉挛是偏瘫康复中需要解决的重要问题,而目前,偏瘫痉挛状态临床治疗尚缺乏较好的治疗手段,如何有效地抑制痉挛仍然是目前医学研究的主要内容及难题。近年来,大量的临床研究证实了针灸治疗脑卒中偏瘫具有改善中枢神经功能的作用,对于脑损伤后功能重塑有积极作用,是治疗、缓解脑卒中偏瘫肢体痉挛的重要方法,现对其治疗机制研究概述如下。

1 与低级运动中枢相关的实验研究

1.1 对脊髓内神经递质及其受体的影响 冯媛[1]研究发现电针治疗可以显著降低实验动物中枢神经系统脑干、脊髓颈膨大组织中 mG1uR1mRNA表达,并可以显著降低实验动物脊髓组织中 mG1uR1受体表达,影响受体功能,减少受体数量或减弱其敏感性,有效降低亢进的肌张力和牵张反射。电针治疗使 mG1uR1受体的下调,兴奋性氨基酸水平下降,发挥其突触前、突触后效应。mG1uR1受体的下调可能是电针缓解脑卒中后肢体痉孪的机制之一。据研究,较高频率电刺激促进脊髓中强啡肽的释放,抑制脊髓前角细胞的兴奋性,起到缓解肌肉痉挛的作用[2]。其作用机制是：①大鼠经电刺激后可选择性引起强啡肽物质增多;②向大鼠脊髓蛛网膜下腔注射大剂量强啡肽 A可使肌张力降低;③家兔实验中用束窄脊髓的方法造成肌痉挛的模型,这种痉挛可被鞘内注射 Kappa型阿片受体激动剂U50488所解除,提示其解痉作用有可能是通过 Kappa型阿片受体而完成[3]。

1.2 对 H反射的影响 金荣疆等[4]发现电针阳陵泉能够明显的抑制 H反射的亢进和改善 H反射恢复曲线,说明实验性脑梗死大鼠经过电针阳陵泉治疗后,脊髓运动神经元兴奋性得到了有效地抑制,提示降低脑梗死后脊髓运动神经元兴奋性可能是电针治疗脑卒中后偏瘫肢体痉挛的内在机制之一。YuYH等[5]用电生理技术评价了针刺治疗肌痉挛的效果,发现针刺能明显延长 H反射的恢复时间。Nabeta R[6]的研究结果显示：轻刺激可改善脑血管疾病病人临床表现、肌电图表现及 H反射,但强刺激不能改善脊神经功能和 H反射。王国祥等[7,8]研究发现针刺后患侧上肢桡侧腕屈肌 H/Mmax明显降低,说明针刺对中风后处于异常活动状态的脊髓运动神经元具有抑制调节功能,减弱脊髓中枢对骨骼肌的下行性兴奋作用,从而起到降低肌紧张、缓解肢体痉挛的作用。

1.3 对 F波的影响 于学平[9]的临床试验结果表明中风上肢痉挛状态病人肌电图表现为巨大 F波,即波幅增高、时限增宽、阈值变小;治疗后两组病人 F波的波幅降低、时限缩短、阈值变大,经统计学处理,经筋刺法组三项指标均有显著性差异,而传统针刺法的波幅和时限变化无显著性差异,阈值变化虽有显著性差异,但不如经筋刺法组。

1.4 对脊神经兴奋性的影响 于学平等[9]认为,中风上肢痉挛状态的病人存在脊髓前角细胞兴奋性增高,病理性牵张反射亢进,适当的针刺治疗能抑制脊髓前角细胞的兴奋性,对病理性神经活动有良好的调整作用。王子臣等[10]于“反射亢进期”采用调节督脉的治法,针对大脑皮层对脊髓节段反射调节减弱的病理特点,用“调督通阳法”对抗脊髓节段反射亢进,使气至督脉,而督脉紧靠脊髓,通过针刺的良性调整作用,降低脊髓节段反射亢进,有效缓解肌张力增高、腱反射亢进。夹脊穴区分布有脊神经后支并涉及脊神经前支与交感神经干,每一后支与相邻上下位 1～2节段脊神经后支有纤维联接,程金莲等[11]对夹脊穴区进行针刺,有可能影响脊髓(和)运动神经元相互作用,调整脊髓牵张反射以及平衡运动系统功能,从而调整肢体肌张力状态。MilanovI[12]针刺选用“马丹阳十二穴”和腰俞、脊中、哑门,结果显示电针对增强的肌张力有降低作用,而对其他指征没有影响,其作用机制是通过增强突触前抑制和降低运动神经元活动而实现的。

1.5 针刺拮抗肌对肌痉挛的影响 研究发现针刺可以兴奋Ⅰ～Ⅳ类神经参与针刺信息的传递,使针刺信息传入脊髓引起牵张反射使瘫痪肌肉产生自主性收缩,而瘫痪肌肉兴奋后就会与拮抗肌达成新的平衡[13]。王英姿等[14]选取痉挛肌劣势侧即拮抗肌附近的穴位,在电针仪断续波的动力作用下,来自拮抗肌肌梭的冲动沿着Ia纤维上行,脊髓通过中间神经元的抑制作用使痉挛肌的活动受到抑制,从而达到平衡肌张力,对抗痉挛的目的。Yu YH等[5]发现,针刺健侧肢体和患侧肢体拮抗肌可通过负反馈机制使脊神经元兴奋性降低,从而缓解肌痉挛。李佩芳[15]在痉挛肢体使用拮抗肌腧穴透刺法,配合肌张力平衡技术,使痉挛肌和拮抗肌受到交替平衡刺激,达到生物力学平衡,有效缓解痉挛。

2 与高级运动中枢相关的实验研究

2.1 对脑神经递质及其受体的影响 针刺可诱导促进递质和神经肽的释放。岳增辉等[16]研究发现,针灸可降低脑脊液中 Glu,同时升高 GABA,从而降低 Glu/GABA的比值,经筋刺法作用明显,可能通过神经 -体液途径,调整脑内的代谢状态,使兴奋性氨基酸的含量下降,抑制性氨基酸水平升高,异常兴奋的传导得以抑制,从而起到缓解肢体痉挛状态的作用[17]。杨进廉等[18]对痉挛大鼠模型实行不同部位针刺后发现,针刺可明显降低异常增高的海马兴奋性氨基酸(EAAS)、Glu、Asp、Gly水平,明显升高海马 GABA水平,从而预防脑缺血和缺血再灌注神经元的损伤。针刺阳陵泉抗痉挛可能是通过激发 GABA分泌起作用[19]。GABA是中枢神经系统中主要的抑制性神经递质,外源性给予GABA拟似物及其受体激动剂,均能减轻兴奋性毒性损伤[20,21]。GABA与神经元 GABA受体连接,触发神经元细胞膜上的离子通道如 Cl-、Ca2+通道的的改变,影响神经元细胞的电活动,产生突触前抑制。而 GABA抗痉挛的机制是通过 GABAB受体与其激活剂特异性结合,激活 G蛋白,降低突触前膜钙离子通透性,抑制钙离子内流,产生突触前抑制或通过激活钾离子通道产生慢抑制性突触后电位(IPSP)及突触抑制,从而缓解肌痉挛[22]。由于GABA能中间神经元与Ia传入纤维末梢存在轴突-轴突的连接,Ia传入纤维细胞膜的超极化可使其兴奋性降低,从而减少了从 Ia传入纤维向运动神经元的递质释放,从而使运动神经元兴奋性下降,使肌张力降低[23],电针阳陵泉可以改善脑卒中后由于缺血、缺氧所导致的 GABA受体功能受损,增加 GABAB受体的表达,提高 GABAB受体兴奋后在突触前、突触后的抑制作用,减少兴奋性神经递质的释放,从而达到缓解脑卒中后偏瘫肢体痉挛的目的[24]。

2.2 改善脑部血供 黄泳[25]以恒河猴为研究对象,用介入法制作大脑中动脉栓塞模型,以 SPECT显像法检测头电针后病变局部血流,结果头电针可使缺血后脑放射性减低程度显著改善,表明头电针可调整脑血流的低灌注状态,为头电针治疗脑缺血提供了重要的依据。孙怀玲等[26]用头穴透刺治疗 240例脑卒中患者,发现可促进脑血管侧枝循环建立,使脑血管扩张,阻力降低,脑血流量增加,促进凝血块血栓转化,改善病灶周围脑细胞的缺血缺氧状态,起到活血化瘀作用,加快症状及体征的好转,促进瘫痪肢体的恢复,解除瘫痪肢体痉挛。郑琼等[27]用调和阴阳法针刺治疗后,血浆 TXB2(TXA2的代谢产物)含量明显下降,6-Keto-PGF1α(PGI2代谢产物)含量却升高,TXA2与 PGI2建立了新的平衡,脑血管扩张,血管阻力降低,血小板聚集受抑制,脑灌流得到增强,病灶脑部功能得以改善,肢体痉挛得以缓解。赵建国等[28]针刺锥体区可能通过加强对运动传导通路的刺激,改善脑病灶区域的血运,减少某些神经毒对脑组织的抑制,同时可能影响到脑源性神经生长因子的表达,从而起到促进中枢神经功能重组、恢复脑运动功能而解除肢体痉挛、改变异常运动模式的作用。

2.3 抑制中枢神经元凋亡 中枢神经元凋亡是脑缺血引起选择性神经元丢失的一种重要形式[29]。在缺血性脑卒中的急性期,细胞坏死与细胞凋亡并存,细胞坏死位于缺血中心区,而细胞凋亡主要出现在缺血半暗区,而在缺血性脑卒中迟发性神经元死亡期,则以细胞凋亡为主。针刺可在基因调控水平通过抑制神经元凋亡的发生而达到脑保护目的。骆仲达[30]研究结果提示电针可抑制脑缺血后脑内神经细胞的凋亡,对缺血性脑损伤具有一定的保护作用。这可能与电针阻止脑缺血后脂质过氧化连锁反应、抑制兴奋毒性作用和调节钙稳态、防止神经细胞内钙超载等有关[31],从而抑制凋亡基因的启动和促进抗凋亡基因的产生,达到抗凋亡的目的。

2.4 减轻炎症反应 章薇等[32]所采用的张力平衡针法能有效改善神经功能,下调 IL-1及 sICAM-1、sVCAM-1的表达水平,恢复伸、屈肌张力的动态平衡,促进分离和协调运动,抑制异常运动模式,说明针刺可以减轻细胞因子 IL-1介导的炎性反应,有利于机体神经 -内分泌 -免疫网络的稳定性,减少神经细胞损害,促进神经康复,对脑细胞有一定的保护作用。

2.5 促进神经元联系再塑 现代康复医学认为,脑卒中偏瘫后,中枢神经可通过各种方式沟通相关的突触链进行功能重组,使患者功能恢复成为可能。肌肉刺激(包括针刺)可诱导促进递质和神经肽的释放。根据大脑皮质可塑性研究,改变外周刺激的输入,可导致大脑皮质功能代表区的重组,即脑内固有神经通路的激活[33]。

3 其他

龚燕等[34]所采用的平衡针刺疗法在巨刺的基础上,结合经络动态低电阻特征,采用双侧治疗的方法,通过对健侧经络状态的调整,协助激发患侧的经络功能,达到全身整体功能改善的作用,从而平衡患者经络的电位差,使机体回复双侧经络阻抗对称的特性,使上肢高痉挛状态得到抑制。娄必丹等[35]发现,运用张力平衡针法能显著改善脑卒中痉挛瘫痪患者的肌张力和恢复神经功能,在下调血脂、血糖方面亦优于传统针法组。

4 结语

目前,对中风后痉挛性偏瘫的研究仍存在一些问题：①临床研究：科研设计缺乏严谨性、前瞻性及多中心大样本的临床试验;②痉挛性偏瘫的诊断标准、纳入标准、疗效标准不统一,病变性质、病程、疗程的报告不清或不同等,均影响疗效的客观评价及比较;③实验研究：科研报道资料较少,且多仅从神经机制阐述针刺治疗脑卒中后的功能恢复的主要机制。笔者认为,今后的研究可从以下几个方面进行：①建立统一的疗效评定标准,加大规范化研究力度,使临床研究资料相互间有可比性,对于有肯定疗效的治疗方法进行大样本、多中心、随机对照的前瞻性研究;②建立可靠的重复较强的动物模型,对深入研究本病的机理及治疗干预具有重大意义;③加强对本病的基础研究,从分子水平探讨脑卒中后肢体痉挛的产生原因及其与经络系统、神经肌肉、离子通道、神经递质之间的关系;④选择有效的治疗方法进行优化组合,筛选使用方便且有卫生经济学价值的综合治疗方案,多种方法的综合运用是治疗该病的一个方向。

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