《金匮要略》补法治痛撷英

爨国庆

(平顶山市第二人民医院肿瘤科,河南 平顶山467000)

疼痛病因虽然十分复杂,而概言之,不外正虚与邪实两端。邪实所致者,法当通利。但若为素体较弱,年高、久病之人,脏腑功能减退,气亏血少,阴阳不足,失其温煦、濡润之职而致疼痛,仍法守通利,必犯虚虚实实之诫,宜以“补虚”为第一要义。如喻昌说:“表虚而痛者,阳不足也,非温经不可;里虚而痛者,阴不足也,非养营不可……下虚而痛者,肝肾败也,非温补命门不可。”

1 虚痛探源

《内经》对虚痛早有所论。 《素问·脏气法时论》之中说:“肾病者……虚则胸中痛。”《灵枢·五邪篇》说:“阳气不足,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛。”其痛发病较缓,势不剧,多为空痛、隐痛,其势绵绵,喜温喜按,遇劳加重,病机为气血阴阳不足,失其濡养温煦之职所致。分言之:气虚则气滞,血虚则脉空,阳虚则寒凝,阴虚则失濡。故有“不荣则痛”之说。此当详辨气血阴阳,或补气或养血,或温阳或滋阴,若气血双亏、阴阳两虚者,当气血双补,滋阴养阳并用。正如仲景所说:“知犯何逆,随证治之。”

2 补法治痛运用举隅

仲景《金匮要略》论述痛证44 种,其中以补法治痛的有47方次,约略可分如下5法。

2.1 补阳治痛

《痉湿暍病脉证治第三》中说:“伤寒八九日,风湿相搏,身体烦痛,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。” 《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》注云:“得之伤寒八九日,而不呕不渴,是无伤寒里病之证也。脉浮虚涩,是无伤寒表病之脉也。脉浮虚,表虚风也,涩者,湿也。身体烦痛,风也,不能转侧,湿也。”因此证为表阳虚风寒湿盛所设。故用附子温经助阳,用桂枝温经散寒而祛风。甘草、姜枣调和营卫,以治表虚。全方共收温经助阳、祛风化湿之效。

《血痹虚劳病脉证并治第六》中说:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”单凭寸口关上微,尺中小紧看,此证是阳气不足而致阴血涩滞所致。故法当温阳行痹,方用黄芪补气,桂枝通阳除痹,芍药、生姜、大枣调和营卫,共成温阳行痹之效。又曰:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”腰为肾之府,肾阳虚则腰中冷痛;肾气不足,则膀胱气化不利,故少腹拘急,小便不利。故用八味肾气丸助阳以化水,使肾气振奋,则诸症自愈。

《妇人妊娠病脉证治第二十》中说:“妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇,所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。”本证之病机是阳虚阴盛,阳虚不能温煦胞宫,阴寒之气内盛,故自觉胎愈胀大,腹痛恶寒,少腹感觉冷如风吹之状,治当温阳散寒,暖宫安胎,宜用附子汤。参考《伤寒论》第305条:“少阳病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”可见此两证皆为阳气虚弱。所以同用附子汤以温经驱寒除湿,重用炮附子,温经驱寒镇痛,与人参相伍,温补以壮阳,与白术、茯苓相伍,健脾以除寒湿,佐芍药和营血而通血痹,可加强温经止痛的效果。

2.2 补中止痛

本法所治之证,皆为中焦阳虚所致。阳虚,失其温煦之职而致痛,法当温中补虚。

《腹满寒疝宿食病脉证治第十》之说:“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出现有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。”《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》言:“心胸中大寒痛,谓腹中上连心胸大痛也。而名大寒痛者,以有厥逆、脉伏等大寒证之意也。呕逆不能饮食者,是寒甚格拒于中也。上冲皮起,出现有头足,是寒甚聚坚于外也。上下痛不可触近,是内而脏腑、外而经络,痛之甚益由寒之甚也。”病机乃脾胃阳衰,中焦虚寒之甚所引起。方中蜀椒、干姜温中散寒,与人参、饴糖之温补脾胃合用,大建中气,使中阳得运,则阴寒自散,诸症悉愈。

此篇又曰:“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。”证由脾胃阳虚,不能运化水湿,所以雷鸣切痛。寒气上逆,则胸胁逆满,呕吐。治以附子温中散寒以止腹痛,半夏化湿降逆止呕,粳米、甘草、大枣扶脾益胃以缓急迫。全方共收温中止痛,散寒降逆之功。

2.3 补血止痛

《腹满寒疝宿食病脉证治第十》中说:“寒疝腹中痛,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。”本证之寒疝乃血虚所致胁腹疼痛。两胁属肝,肝主藏血,血不足则气亦虚,气虚则寒自内生,则胁腹部分失去血的濡养和气的温煦,因而筋脉拘急,发生“腹中痛及胁痛里急”,此种疼痛,多痛势缓,得按得熨则减,脉弦带涩或微紧无力。故用当归生姜羊肉汤养血散寒补虚。正如《素问·阴阳应象大论》中说:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”《妇人产后病脉证治第二十一》中云:“产后腹中疞痛,当归生姜羊肉汤主之;并治腹中寒疝,虚劳不足。”产后血虚里寒所致腹痛,痛势绵绵,喜温喜按为特征。治用当归生姜羊肉汤补虚养血,散寒止痛,方中当归养血补虚为主,配以生姜温中散寒,羊肉为血肉有情之品,功能补虚温中止痛。《妇人妊娠病脉证治第二十》中说:“妇人有漏下者, 假令妊娠腹中痛, 为胞阻,胶艾汤主之。”胶艾汤用四物汤养血和血,阿胶养血补血又止血,艾叶温经暖宫,甘草调和诸药,清酒以行药力,共收养血固经,调补冲任之功而止痛。

2.4 调补阴阳止痛

《血痹虚劳病脉证并治第六》中说:“夫失精家少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉急虚芤迟,为清谷,亡血,失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”《医宗金鉴》注:“失精家,谓肾阳不固精者也。少腹弦急,虚而寒也。阴头寒,阳气衰也。目眩,乃精气亏也。发落,血本竭也。若诊其脉极虚而芤迟者,当知极虚为劳,芤则亡血,迟则为寒。”故而可见遗精或梦交,为阴阳两虚之候。用桂枝汤为主调和阴阳,加龙骨牡蛎潜镇摄纳,使阳能固摄,阴能内守,则精不外泄。

此篇又曰:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢痠痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”诸多症状,皆为阴阳两虚之象。因此,治疗就不能简单地以热治寒,以寒治热。《金匮要略心典》谓:“欲求阴阳之和者, 必求中气, 求中气之立者,必建中气也。”故小建中汤用甘草、大枣、胶饴之甘以建中而缓急;姜、桂之辛以通阳调卫气;芍药之酸,收敛和营。目的在于建立中气,使中气得以四运,从阴引阳,从阳引阴,俾阴阳得以协调,则诸症可除。此篇还曰:“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。”里急为腹中拘急,诸不足是气血阴阳俱不足,故用小建中汤加黄芪补中以缓急迫。以方测证,则本证还或有自汗、盗汗,身重或不仁等症。

2.5 柔肝止痛

《奔豚气病脉证治第八》中云:“奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”本条论述肝郁奔豚的证治。肝郁则气滞,气滞则血行不畅故腹中痛,肝与胆相表里,肝郁则少阳之气不和,所以往来寒热。治疗之法,当用奔豚汤养血平肝,和胃降逆。 《呕吐哕下利病脉证治第十七》中说:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”肝经上抵巅顶,肝气挟阴寒之邪循经上冲致头痛,故用吴茱萸汤柔肝降逆气而散寒,又温中补虚。方中吴茱萸、生姜降逆止呕,人参、大枣补益中气。

又有《妇人妊娠病脉证治第二十》中说:“妇人妊娠,腹中疞痛,当归芍药散主之。”本证乃由肝脾失调,气血郁滞所致。肝虚气郁则血滞,脾虚气弱则湿盛,故用当归芍药散养血疏肝,健脾化湿。用芍药补肝合营止痛,用当归、川芎调肝和血,配茯苓、白术健脾渗湿,而腹中拘急,绵绵作痛之势可解。

3 小 结

疼痛病因复杂,本文本着“虚则补之”及“形不足者,温之以气,精不足者补之以味”的原则,把《金匮要略》中补法治痛的论述作一简单的概括。可见补法对痛证的治疗,确有裨益。单纯以通利之法治疗痛证,不加以辨证,拘泥于“不通”而用“通利”是片面的。因此,详辨虚实,合理运用补法,将有助于提高对于痛证的疗效。