急性大面积脑梗死43例临床分析

王淑霞

河南获嘉县人民医院普内科 获嘉 453800

我科2006-03～2009-05收治43例大面积脑梗死病例,现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 人选病例均符合1995年全国第四界脑血管病学术会议修订诊断标准,经头颅CT或者MRI确诊为大面积脑梗死。本组男23例,女20例;年龄32～72岁,32～39岁5例,≥40～49岁8例,≥50～59岁22例,≥60～69岁6例,≥70～79岁5例。发病前有高血压史者11例,高血压并发冠心病者9例,高血压并发糖尿病者13例;术前检查血脂明显增高33例,血糖＞8mmol/L 23例;两眼球凝视麻痹17例,失语7例,脑膜刺激征阳性7例,双瞳孔不等大6例,小便失禁15例,并发上消化道出血5例,肺部感染7例,尿路感染5例,癫发作2例,下肢静脉血栓1例。

1.2 头颅CT或MRI检查 CT或MRI结果显示,前循环梗死37例,后循环梗死14例;其中8例前、后循环均受累,考虑为来自心脏或主动脉的栓子。发病后12h内头颅CT显示额、颞、顶区略低密度影并有间接征象(同侧脑沟变浅、外侧裂及侧脑室受压变窄、中线结构向对侧移位)7例,仅显示病变间接征象5例;12～24 h CT显示梗死灶形成27例;24～48 h复查头颅CT或进行M RI检查,全部病例显示大范围梗死,其中14例梗死灶内出血。

1.3 治疗方法 22例采用内科保守治疗(非手术组),入院后根据病情采用甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等脱水降低颅内压,减轻脑水肿,控制血压、血糖,并给予清除氧自由基、改善脑循环、营养脑细胞等治疗,同时积极防治感染、上消化道出血、水电解质紊乱及心、肝、肾功能衰竭等并发症,及一般对症支持治疗。21例患者采用手术治疗(手术组),切口根据脑梗死部位多采取额颞部、颞部、颞顶枕部切口,去骨瓣范围10 cm×10 cm以上,向下达颅底,剪开硬膜不缝合,清除部分坏死脑组织,尤其是额极、颞极非功能区组织,彻底止血,放引流条缝合。发病至手术时间最长74 h,多在48 h左右。

2 结果

手术组21例患者存活15例,死亡6例,病死率28.6%;非手术组22例,存活12例,死亡10例,病死率45.5%。

3 讨论

大面积脑梗死大多为颈内动脉系统主干,大脑中动脉主干或皮层支的完全闭塞所致的脑梗死。梗死面积≥20 cm或大于同侧半球的2/3即符合大面积脑梗死[2]。常波及2个脑叶以上范围,约占所有缺血性卒中的5%,其内科保守治疗病死率为50%～80%。Walz等[3]证实大面积脑梗死后促使病情恶化的重要因素主要为难以控制的脑水肿。幕上大面积脑梗死发生后,脑组织缺血、缺氧,首先引起细胞毒性脑水肿,继之出现血管源性脑水肿,导致颅内压增高,病情进一步发展可形成小脑幕切迹疝。此类患者单纯内科保守治疗难以奏效,很难渡过脑水肿高峰期,即使侥幸存活下来,也因大面积脑组织坏死,生存质量极差。去骨瓣减压术使脑水肿的脑组织可以膨胀至颅腔外,逆转了脑组织移位并降低了颅内压。早期动物试验显示[4],去骨瓣减压术可降低7 d的病死率,而梗死4 h内手术可改善神经功能,减少梗死体积,与对照组相比,可以增加皮层的灌注,暗示早期干预的重要性。临床研究亦表明去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死,可使病死率由保守治疗的近80%下降至33%以下。

大范围脑梗死主要表现为突然发病,起病急、病情重、预后差,常有意识障碍、偏瘫、失语等症状。定位体征明显,常有高颅压征酷似脑出血。早期CT征象往往不典型,发病24～48 h后CT扫描可见脑实质大面积低密度影;功能性MRI弥散加权成像可早期诊断缺血性脑卒中,发病2 h内即显示缺血病变,为早期治疗提供重要信息。所以对于疑诊大范围脑梗死患者,而CT检查未见异常者,应尽早行功能性MRI弥散加权成像检查,以尽早确诊,及时治疗。

大面积脑梗死的治疗应以脱水降低颅内压为主,因脑水肿所致的脑疝是早期死亡的直接原因,甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白的联合使用有较好的效果[5]。尤其是白蛋白疗效可靠,不良反应小,对老年患者特别适用,同时采用氧自由

基清除剂、代谢调节和脑细胞营养药物综合治疗以改善脑功能,降低早期病死率。对幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者,可行去骨瓣减压术。脑梗死均有不同程度水肿,大范围脑梗死,水肿明显,颅压增高快,进行性意识障碍,导致脑疝。大骨瓣减压可迅速降低颅压,改善脑组织血液循环,减少继发性脑损害,提高手术效果。脑梗死CT表现多在发病24 h以后才能确诊。未确诊前,多在神经内科保守治疗,确诊后患者意识进行性障碍或颅压增高症状明显。所以提高医师对此病的认识,把握手术时机,尽早手术是治疗的关键。

[1] 王炎林,张品梅,黄骥.急性大范围脑梗死87例临床分析[J].临床内科杂志,2009,9:632-633.

[2] 陈忠良,胡多利,刘卫准,等.76例大面积脑梗死临床特点分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(9):45-46.

[3] Walz B,Zimmemann C,Bottger S,et al.Prognosis of patients after hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction[J].J Neurol,2002,249:1 183-1 190.

[4] Robertson SC,Lennarson P,Hason DM.Clinical course and surgical management of massive cerebral infarction[J].Neurosurgery,2004,55:55-61.

[5] 刘持善,孙士营,孙颖,等.大面积脑梗死94例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(19):21-23.