磁共振血管造影联合3D-CISS序列在椎基底动脉延长扩张症诊断中的应用

鲍伟宇 张 森 尤云峰

河南科技大学第三附属医院(洛阳东方医院) 洛阳 471003

椎基底动脉延长扩张症(vertebrobasilar dolichoectasia,VBD)是由Smoker等在20世纪80年代命名的一种脑血管变异性疾病。由于该病无特异性临床表现和临床对该病认识不足而易被误诊和漏诊。现将我院近1年诊断的8例VBD患者的MRA及三维稳态构成干扰序列(3D-constructive in steady state,3D-CISS)扫描的应用进行回顾性分析,旨在分析和探讨这两种成像方法对VBD的诊断价值和临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2008-09～2009-12收治的8例VBD患者资料,男3例,女5例;年龄38～69岁。临床表现:以颅神经症状为主5例,其中面肌抽搐或面瘫2例,三叉神经痛1例,复视2例;经常性头晕、肢体麻木无力和TIA发作3例。

1.2 方法 2例CT平扫,3例CT平扫加强化扫描,另外3例常规MR扫描,均符合Smoker等人制订的VBD的诊断标准[1],所有患者均加做MRA及3D-CISS序列检查。使用Siemens公司Magnetom SymphonyP 1.5T超导M R成像仪,使用头部正交线圈,先采用SE序列行常规横断面T1W I和T2WI扫描,然后采用高空间分辨率3D-CISS序列(TR 12.00 ms,TE 5.89ms),翻转70°,层厚0.66 mm,矩阵512×512,扫描视野230 mm×230mm,无间隔扫描,不加预饱和脉冲,以脚间窝层面为扫描定位中心进行扫描,然后进行轴位、冠状位等不同方位图像重建,以显示血管与神经的关系,对相应的血管压迫用最大密度投影法重建显示。MRA采用3D-TOF序列(TR 44 ms,TE 4.45 ms),翻转25°,层厚0.8mm,矩阵256×512,扫描视野220mm×220mm,无间隔扫描,原始图像经最大密度投影法重建获得MRA图像。

2 结果

8例患者MRI平扫及MRA均可较完整地显示扩张、迂曲的椎基底动脉,呈节段性延长、增宽和扭曲,所观察异常血管直径5.0～8.0 mm。血管走行位置变化较大,其中向右侧扭曲5例,向左侧扭曲3例。血管位置的Smoker评分标准达2分4例,3分4例;血管高度Smoker评分标准:2分7例,3分1例。

Ubogu和Zaidat[2]以MRA检测为基础对VBD进行了半定量定义:基底动脉长度＞29.5 mm,横向偏离超过基底动脉起始点到分叉之间垂直连线10 mm即为异常;椎动脉颅内段长度＞23.5 mm即为延长,而椎动脉任意一支偏离超过椎动脉颅内入口到基底动脉起始点之间连线10 mm即为异常。本组每个病例MRA按此标准测量均有一项或多项测量指标达到上述标准,完全符合诊断。

MRA采用三维时间飞跃法(3D-TOF),在3D-TOF的原始图像上,脑池段脑神经呈等信号,邻近动脉为高信号,脑池内脑脊液呈低信号,脑神经与邻近血管之间的关系可被直接显示。而在3D-CISS序列图像上,脑脊液呈极高信号,椎基底动脉及其分支和脑池段脑神经呈低信号,3D-CISS序列结合MRA原始图像,可以清晰地显示血管与神经的位置关系。在8例患者的3D-CISS序列和MRA原始图像上除了显示扩张迂曲的椎基底动脉外,还可见其中5例患者的基底动脉或其分支与脑池段脑神经的位置关系异常,其中基底动脉及左侧小脑上动脉压迫面神经脑池段各1例;基底动脉与三叉神经关系密切1例,表现为迂曲的血管与神经紧密接触;基底动脉与动眼神经关系密切者2例,1例表现为基底动脉扭曲扩张变形向左侧压迫动眼神经,另1例为右侧小脑上动脉与动眼神经之间形成紧密接触。

3 讨论

VBD是一种病因尚不明确的脑血管变异性疾病,病理学基础可能为变异血管的内弹力层变薄甚至缺如,中膜网状纤维缺乏,致动脉管壁在长期血流冲击下发生扩张迂曲。

临床表现:(1)压迫症状:即扩张延长的椎基底动脉可对邻近脑干及颅神经产生压迫效应,其中以第V、Ⅶ、Ⅷ和第Ⅲ对脑神经受压最为常见;(2)脑梗死:除了血管的基础病变外,Am in-H anjani等[3]认为,椎基底动脉扩张迂曲引起血流动力学改变,血流减慢是发生脑梗死,特别是后循环梗死的主要原因;(3)脑积水:可能是伸入第三脑室底的基底动脉产生的脑脊液搏动传导至室间孔,阻止了侧脑室脑脊液的流出所致;(4)头痛;(5)颅内出血:考虑与扩张的基底动脉致小穿支血管移位、拉长、容易破裂有关。

VBD的诊断主要依靠CT、M RI和DSA。DSA能清晰显示血管畸形,但无法显示血管结构与脑组织之间的关系。CT早在1986年即应用于VBD的诊断,Smoker等以CT检查为基础制定了VBD的诊断标准,本组病例均通过CT或常规MRI扫描检查并以此为标准确诊。之所以本组病例加做MRA及3D-CISS序列,是因为CT和M RI平扫虽然可提示异常血管扩张或移位的断面信息,但对病变血管的全貌不能进行直观显示。而MRA简便易行,可形态逼真地显示扩张迂曲的血管。而3D-CISS序列和MRA的3D-TOF原始图像可以清晰显示病变血管与脑池段脑神经的位置关系,为脑神经受压症状提供影像学证据。

MRA已经广泛应用于血管性疾病的筛查,MRA成像原理主要基于时间飞跃(TOF)和相位对比(PC)两种技术,而3D-TOF技术应用最广泛,其原理是血液流入成像层面形成高信号,而其周围静止组织因受射频脉冲的多次激励而变饱和形成低信号,增加了血流和静态组织间的对比度,能够清晰显示脑神经和周围血管的关系,在3D-TOF原始图像上,脑神经呈等信号,邻近动脉为高信号,脑脊液呈低信号。

3D-CISS序列为三维高分辨率T2W I成像序列,其实质是使用平衡梯度和可变射频脉冲的3D-true-FISP序列,有着很高的T2和T2*敏感性及良好的脑脊液、血管和神经的对比,能清晰显示细小动静脉。3D-CISS图像中脑脊液为高信号,脑神经及血管均呈中、低信号,脑脊液与桥小脑角结构间对比明显,很容易观察到脑池段脑神经的外形及其走行[4]。

据范晓颖等[5]统计,VBD的发生率为0.60%。本组患者症状多样,临床均未提示VBD,分别以急性脑血管病或头晕待查及颅神经症状等申请影像检查,经CT或常规MR检查提示VBD诊断。CT平扫在VBD诊断中已经普遍应用,但因为颅底伪影和轴位扫描时基底动脉形态的多样性,以及血管密度与周围脑组织相似,故经常不能发现或肯定VBD,除非基底动脉钙化或应用对比剂。本组病人中有3例就是由于CT平扫不确定而做CT增强扫描而确诊。而常规M R扫描虽能显示迂曲扩张的椎基底动脉,但是受图像空间和组织分辨率的限制,不能显示血管与脑神经的关系,有时无法解释病人的脑神经症状,不利于排他性诊断。磁共振血管造影的3D-TOF序列和3D-CISS序列均是对神经和血管均敏感的序列,所以磁共振血管造影联合3D-CISS序列扫描,可以通过MRA重建图像清晰直观的显示VBD,而且可以通过MRA原始图像和3D-CISS序列图像观察病变血管与脑池段脑神经的关系,发现确切的受压结构和血管延长扩张带来的病理改变,用以解释临床症状,进而为治疗提供依据。

目前,对于VBD患者,临床除抗凝、溶栓等保守方法对症治疗VBD以预防脑梗死发生外,尚有采用外科手法治疗VBD的,而手术前需要充分评估VBD扩张延长程度、是否并发其他血管病变、病变血管与周围脑神经的关系等,最终决定具体的治疗方案,而这更加凸显了对VBD患者加做磁共振血管造影和3D-CISS序列扫描的必要性。

因此,我们认为对于CT或常规MR检查怀疑VBD或虽已确诊但无法解释患者脑神经症状的病人,应该加做磁共振血管造影和3D-CISS序列扫描,以便准确显示病变血管的位置、范围、形态及其与周围神经结构的关系,为临床诊断和针对性治疗提供重要依据。

[1] Smoker WR,Corbett JJ,Gentry LR,et al.High-resolution computed tomography of the basilar artery:Vertebrobasilar dolichoectasia:clinical-pathologic correlation and review[J].AJNR,1986,7(1):61-72.

[2] Ubogu EE,Zaidat OO.Vertebrobasilar dolichoectasia diagnosed by magnetic resonance angiography and risk of stroke and death:a coho rt study[J].Neurol Neurosurg Psy chiatry,2004,75(1):22-26.

[3] Am in-Hanjani S,Du X,Zhao M,et al.Use of quantitative magnetic resonance angiography to stratify stroke risk in symptomatic vertebrobasilar disease[J].Stroke,2005,36(6):1 140-1 145.

[4] Yousry I,Moriggl B,Schmid UD,et al.T rigeminal ganglion and its divisions:detailed anatomic M R imaging with contrast enhanced 3D constructive interference in the steady state sequences[J].AJNR,2005,26(5):1 128-1 135.

[5] 范晓颖,唐光健,蒋学祥.头颅CT平扫诊断椎基底动脉延长扩张症[J].中国医学影像技术,2002,18(3):215-217.