血管内支架治疗颈动脉狭窄28例临床分析

陈瑞文 王明理

安徽淮南市第一人民医院放射介入科 淮南 232007

颈动脉狭窄是短暂性脑缺血反复发作和缺血性脑卒中的主要原因之一,经皮颈动脉支架成形术(Sedinger),已成为有效的治疗方法。特别是保护伞的使用,支架材料的改进,使颈动脉支架成形术受到了前所未有的关注,现将我院2007-01～2009-10治疗的28例颈动脉狭窄患者报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2007-01～2009-10我们采用Sedinger技术治疗颈动脉狭窄28例,男22例,女6例;年龄46～79岁,平均65.3岁。造影发现单侧狭窄17例,双侧狭窄11例。所有患者均有短暂脑缺血发作史。临床表现:一过性偏身无力12例,一过性黑朦6例,一过性语言障碍4例,反复头晕、头痛6例。狭窄原因:动脉硬化21例,颈部放疗后1例,糖尿病引起6例。

1.2 治疗方法 根据临床症状及颈部血管彩色多普勒检查,确定治疗患者,术前3 d口服肠溶阿司匹林,300 mg/d,抵克利得250mg,2次/d,术前30 min肌内注射鲁米那100 mg。德国siemens artis FA血管造影机,对比剂采用三代显(300mg I/m L),主动脉弓造影压力600PSI,对比剂用量总量30 m L,流速20 m L/s;颈总动脉总量8 m L,流速5 m L/s,压力300 PSI。建立静脉通道,根据患者体质量,用适量肝素钠进行全身肝素化。股动脉穿刺,置入6 F导管鞘,导丝导引猪尾导管于主动脉弓进行造影,明确血管开口,然后按照顺序行全脑血管造影,确定狭窄部位及长度,根据测量的结果选择适合大小的扩张球囊及支架的长度。置长鞘于狭窄病变的近端,送入导丝及保护伞于狭窄段的远端,释放后的保护伞尽量不要在血管内移动,以减少血管痉挛,降低对血管壁的损伤程度,减少脑卒中及其他并发症的发生。然后送入球囊对狭窄部位进行预扩张,扩张完毕置入合适大小的自膨式支架于狭窄段,对不需要扩张的患者直接置入自膨式支架于狭窄段,支架置入完毕即刻进行造影,观察血流情况。对于双侧狭窄者,选择较重的一侧进行治疗,另一侧根据患者情况适时选择手术机会,避免球囊扩张及支架刺激颈动脉窦压力感受器引起血压下降。术后留导管鞘4 h后拔出,并加压包扎,再平卧24 h,沙袋压迫;术后肝素化24 h,口服肠溶阿斯匹林300 mg,1次/d,连续3～个6月,抵克利得250 mg,2次/d,连续4～6周。

2 结果

2.1 造影所见 全部病例均在DSA下先行全脑血管造影,28例颈动脉狭窄患者,双侧狭窄11例,双侧者治疗较重的一侧,共计28支血管,其中颈动脉起始部环形狭窄8例,6例颈内、颈外动脉均有狭窄,颈外动脉狭窄未予处理。14例颈动脉后壁见有不规则充盈缺损,为小的溃疡形成。另1例颈部肿瘤放疗后和5例糖尿病引起的颈动脉狭窄范围较长(2～4 cm)。狭窄程度＞70%10例,50%～70%18例。

2.2 疗效 本组患者均行颈动脉支架成形术,支架一次置入成功。支架置入后造影复查,26例支架完全膨胀,血流通畅,2例未完全膨胀,但血管内径＞80%,血流通畅。所有病例均使用了保护伞,保护伞回撤顺利,根据观察1例保护伞内有斑块碎片。

2.3 并发症的处理 在手术过程中有2例患者出现心率下降(50次/m in),即刻静脉给予阿托品0.5～1.0 mg,并停止操作3～10m in,心率恢复正常后,再行操作,并顺利完成。

3 讨论

颈动脉狭窄是短暂性脑缺血发作(TIA)的主要因素,严重危害人类健康,积极治疗颈动脉狭窄对预防脑缺血性卒中具有重要意义。1999年武剑等[1]国内首次报道采用支架置入术治疗颈动脉粥样硬化性高度狭窄,其后随着支架材料的改进,脑保护装置的应用,颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄的应用技术逐渐成熟,疗效更显著。

3.1 脑保护装置的应用

3.1.1 放置在狭窄远端的阻断装置:把球囊送至狭窄段远端,使其充盈,阻断颈动脉血流,支架释放完毕,用生理盐水冲洗抽吸近端含有斑块的血液。

3.1.2 脑过滤保护装置:即脑保护伞,放置在狭窄段远端,打开以后象伞一样,其内有许多细小的网眼,能够使血液成分通过,捕获粥样碎片。本组全部使用美国EV 3公司SPIDEX远端保护伞。2003年W holey[2]报道一组病例,未使用脑保护装置者卒中相关性发生率5.29%,使用脑保护装置者相关发生率为2.23%。Astrup[3]报道2537例患者中,使用保护装置和未使用保护装置者30 d内脑卒中发生率分别为1.8%和5.5%。2002年Angelini等[4]报道36例,使用脑保护装置把收集的碎片进行组织分析,其结果均是粥样斑块,进一步说明颈动脉支架成形术使用脑动脉保护装置的重要性。

3.2 适应证的选择 对于适应证的选择不仅要看狭窄段的情况,如狭窄程度、斑块性质等,还要仔细分析狭窄段远端颅内血管的情况。如果颈动脉远端闭塞,在颈动脉起始部置入支架也毫无临床意义。颈动脉狭窄率＞70%〔狭窄率=(远端正常血管直径-狭窄段最窄血管直径)/近端正常血管直径×100%〕,颈动脉远端血管通畅,视为手术适应证。对于严重的出血倾向,高度钙化的斑块,不能控制的高血压,CT或MRI显示有严重的梗死灶,颈动脉完全闭塞,严重心、肝、肾疾患,对比剂过敏者应视为手术禁忌。

3.3 是否预扩张 预扩张是使用球囊把狭窄部位的斑块撕裂压扁,对于高度狭窄的病人,必须进行扩张后释放支架。如果先置入支架发现膨胀不全时,再进行后扩张,由于支架网眼对斑块的切割,虽然术中脱落的斑块能被保护伞捕获,但扩张后被切割未脱落的斑块,可能在后期脱落引起远端血管的栓塞。李慎茂[5]报道,在使用保护伞捕获的栓子中,后扩张的发生率占60%。为避免不良事件发生,提高近期和远期效果,对狭窄部位的球囊预扩张具有重要的临床意义。

3.4 双侧颈动脉狭窄 行双侧颈动脉血管支架置入术是较为复杂的手术,具有较高的风险,术后易发生高灌注综合征。我们认为原则上首先处理神经缺失较严重侧血管,术后根据情况再考虑是否处理对侧血管。

3.5 并发症的处理

3.5.1 心律失常:为较常见的并发症,由于球囊扩张及支架释放对迷走神经的刺激,引起心律缓慢,若下降的心率比率不大,可不必处理,当下降到50次/m in以下时,则静脉给予阿托品0.5～1.0 mg,一般几分钟即可缓解。

3.5.2 急性脑缺血:对于球囊扩张,暂时阻断血流导致颅内急性缺血,患者可出现呼吸困难、打哈欠、黑蒙等。所以球囊阻断血流的时间要短,若发现上述症状,瞩患者咳嗽,及时拍打患者心前区。

3.5.3 术中血栓形成或栓子脱落:也是较常见的并发症,可出现手术过程的各个阶段,栓子致残率较高,甚至可导致患者死亡。栓塞部位的不同,可表现为一侧面纹浅,伸舌偏向一侧,一侧肢体活动障碍,言语不利。一旦发生,应及时溶栓、脱水、解痉、给氧及脑保护治疗。若发生在较大血管的栓塞,可用微导管溶栓,也可用微导丝把栓子推到小分支,以减少栓塞范围。为有效降低栓子的脱落,术前规范化给药和熟练规范操作是避免发生栓子脱落至关重要的因素。

3.5.4 脑再灌注损伤及脑出血:多数在支架置入后短时间内发生,由于颅内血管长期处于低血流灌注状态,血管自主调节受损,一旦血液大量进入颅内血管,由于血管丧失了自动调节功能,极易造成过度灌注综合征。临床表现为头痛、头胀、恶心、呕吐、癫、意识障碍,严重的引起脑出血[6]。所以对过度狭窄的患者,进行球囊扩张时,术前收缩压应在120～140mmH g,维持24～48 h。对脑出血的患者,应立即中和肝素,降低血压,必要时进行血肿穿刺抽吸。

3.5.5 血管痉挛:在手术过程中,导管、导丝的操作,可引起血管痉挛,若症状较明显,可用30 mg罂粟碱缓慢静滴。

总之,颈动脉支架成形术是治疗颈动脉严重狭窄的有效方法,术前合理用药准备,术中规范化操作,以及脑保护装置的应用,使其并发症降低到最低程度,对患者创伤小,痛苦少。随着各种技术的成熟和完善,该技术将在脑卒中预防和治疗中发挥重要作用。

[1] 武剑,王拥军,李慎茂,等.血管内支架术治疗颈动脉粥样硬化性高度狭窄3例报告[J].中华神经外科杂志,1999,32:169-172.

[2] Wholey W A.A cariologist in the carotids(review)[J].JAm Coll Cardiol,2004,43:1 602-1 605.

[3] Astrup,Grschel K,K rapf H,et al.Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices:a systematic of the literature[J].Stroke,2003,34:813-819.

[4] Angelini A,Reimers B,Barbera MD,et al.Cerebral protection dur-ing carotid artery stenting collection and nistopathologic analysis of em bolized debris[J].Strole,2002,33:456-461.

[5] 李慎茂,朱风水,董岩,等.血管内支架在治疗颈动脉高度狭窄疾病中的应用[J].中华放射学杂志,2000,34:12.

[6] 罗韶辉,王玉凯,刘涛,等.颈动脉支架成形术治疗症状性颈动脉狭窄24例[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(17):26-28.