杜君好
(河南省商丘市第一人民医院神经外科二病区,河南商丘 476100)
癫痫是由多种病因引起的慢性脑功能障碍综合征,是大脑神经细胞群反复超同步放电所引起的发作性、突然性、短暂性脑功能紊乱[1]。 本文对我院神经外科2000年7月~2010年7月收治的92例癫痫患者进行回顾性分析,以探讨癫痫的手术治疗效果。
本组92例患者中,男60例,女32例;年龄2~68岁,平均31岁; 其中,2~10岁 1例,11~40岁 39例,41~60岁 46例,61~68岁6例。外伤性癫痫74例:车祸伤64例,坠落跌伤6例,锐器伤2例,棍击伤2例。伤后有原发性昏迷者53例,其中,开放性颅脑损伤18例,颅骨骨折并脑挫裂伤35例。74例患者均行颅脑CT 及MRI 检查,均有脑挫裂伤,其中,双额叶脑挫裂伤8例,一侧额叶脑挫裂伤34例,颞叶脑挫裂伤18例,顶叶脑挫裂伤4例,额颞叶脑挫裂伤6例,颞顶叶脑挫裂伤3例,额颞顶叶脑挫裂伤1例。20例伴有颅内血肿,61例伴蛛网膜下腔出血。开颅手术治疗42例;入院时外伤患者GCS 评分轻、中度30例,重度62例。颅内病变继发癫痫13例:额叶脑肿瘤 6例;颞叶脑肿瘤 4例,脑囊虫病1例,蛛网膜囊肿1例,脑脓肿1例;13例颅内病变患者中有7例以癫痫为首发症状,伴头痛者5例。另有3例为不明原因的癫痫患者,诊断为原发性癫痫。脑出血后发生癫痫2例。
74例外伤性癫痫患者中,早期癫痫(伤后24h 内发生)[2]15例,中期癫痫10例,晚期癫痫49例。早期癫痫以部分性发作为主者13例,全身强直痉挛性发作2例;中期癫痫患者有7例为全身强直痉挛性发作,3例为局部性发作;而晚期癫痫发作类型不定,19例为局部性发作,25例为全身强直痉挛性发作,5例为精神运动性发作。13例继发性癫痫患者中,部分性发作4例,全身强直痉挛性发作9例。脑出血后2例患者为全身强直痉挛性发作。
除癫痫发作临床表现及其特点之外,尚需依靠头颅CT、MRI 及脑电图检查。脑CT 及MRI 检查亦有助于了解病灶的部位和性质,通常可见局限性或弥漫性脑软化灶、脑出血、脑萎缩、脑胶质增生或囊性病变、脑穿通畸形、蛛网膜囊肿、脑池扩大、脑室受牵扯、骨折片陷入、血肿、脓肿及异物等。脑电图中源于大脑皮质的癫痫波常为高波幅的尖波、棘波、尖慢波或棘慢波混合,位相一般为阴性;病灶深在者,其波形多为尖波或尖慢波混合,波幅较低,位相有时阴性,有时阳性。癫痫灶的定位,除根据波形、波幅及位相之外,尚应注重癫痫波出现的同步性。2个以上同步的癫痫波,有时来自同一病灶,呈现双侧同步的阵发性慢波,一般认为是中心系统发作,或陈旧性癫痫。
患者入院后给予抗癫痫药物(首选苯妥英钠)治疗,单一药物不能控制癫痫发作时,联合用药,迅速控制发作,同时根据患者原发病情况给予必要的吸氧、脱水、抗感染及抗囊虫治疗。
本组外伤性癫痫患者均为经严格抗癫痫治疗效果欠佳或病情加重甚至昏迷后,行开颅痫灶切除术治疗,手术方法:74例外伤性癫痫患者中,47例患者通过CT 及MRI 检查对病变部位进行定位,另20例合并使用头皮EEG 定位痫灶部位后,开颅切除痫灶组织;还有7例术中应用皮层电极(ECOG),术中根据脑电变化精确定位行痫灶切除并加局部皮层电灼术;2例原发性癫痫患者术中应用ECOG 辅助定位行皮层痫灶切除术;脑出血患者清除血肿,颅内病变患者切除病变及周围变性胶质增生带,脑脓肿及脑囊虫行全切除术,术后常规抗癫痫治疗及针对原发病治疗。患者出院后建议继续服用抗癫痫药物治疗至少2年以上,待无发作方可逐渐减量至停药,并定期复查肝功能和血常规。
92例患者经上述治疗后,有69例手术后癫痫症状得到很好的控制,未再有癫痫发作或发作次数明显减少;7例患者术后癫痫症状无明显改善;13例因合并严重脑外伤术后死亡;2例患者未来得及手术而死于呼吸功能衰竭;1例术后癫痫症状较治疗前无明显变化;其中13例颅内病变患者行手术治疗后效果均理想。
颅脑外伤、脑软化灶等创伤性脑损伤都会引起病变周围脑组织的损害,出现局部水肿、变性、坏死等变化,这些病理改变会导致其周围神经元的膜电位发生改变,造成异常生物电活动,引起痫性放电,导致临床上出现癫痫发作,这些表现出痫性放电的脑组织区域通常称为痫灶。痫灶多存在于病灶和正常脑组织相连接的区域或更外部的脑组织中,由于脑组织结构及功能变化引起的癫痫常称为药物难以控制的难治性癫痫,因此应该积极采取手术等方式来治疗。
颅内占位病变中脑膜瘤及胶质瘤继发癫痫多见,尤其是少突胶质细胞瘤继发癫痫的发生率可达88%,本组病例中,有3例脑膜瘤患者继发癫痫,5例星形细胞瘤患者继发癫痫,4例少突胶质细胞瘤患者继发癫痫,1例为下丘脑错构瘤患者继发癫痫,蛛网膜囊肿患者继发癫痫少见,本组只有1例。
本组病例显示外伤性癫痫的发病与脑外伤发病保持一致,男性较女性多,这与男性工作中头部外伤机会较多有关;致伤原因中以车祸为主,多与酒后驾驶有关,经严查酒后驾驶后头部外伤发病下降近50%,强烈支持本观点。一般来讲,脑损伤程度越重,外伤性癫痫的发病机会越大,按照GCS 评分,中、重型颅脑损伤中外伤性癫痫的发病率明显高于轻度颅脑损伤。
笔者发现,头皮EEG 对局灶发作型癫痫患者可精确地定位痫灶,可能因为这是反映潜在致痫源的电极记录,这可能也是本组病例获得较理想疗效的原因。
颅脑外伤后早期癫痫的发生多合并脑挫裂伤,对于严重脑挫裂伤继发癫痫患者应在积极抗癫痫治疗、脱水及对症处理的同时尽快急诊行开颅手术清除脑挫裂伤灶,术后注意抗癫痫治疗。对开放性颅脑损伤患者,急诊手术清创处理至关重要,要尽量彻底清除创口内异物及挫伤坏死的脑组织,注意保护正常脑组织,尽量将硬膜下出血及蛛网膜下腔出血清理干净,修补缝合硬脑膜,注意无菌观念,防止颅内感染。对于颅骨凹陷性骨折,尤其是颅骨凹陷发生在运动区的患者,只要出现脑组织受压,有神经功能缺失表现或者继发癫痫症状,要积极进行凹陷骨片的整复,解除脑受压;正确掌握颅内血肿的手术指征,癫痫症状持续性发作、用药治疗难以缓解时,可及时行血肿清除术;术后积极控制脑水肿,减轻脑组织继发性损害和防治颅内感染等措施是非常必要的。
但是致病灶并不一定就是致癫痫灶,切除病灶不一定能完全控制癫痫样发作。只有切除了致癫痫区,才能达到控制癫痫发作的效果[3-4]。致癫痫区皮层组织是否完全切除,目前意见尚不一致,多数主张尽量切除,但要注意功能的保护[5]。本组病例术中采用切除痫灶并用皮层“热灼法”[6]治疗癫痫,短期效果尚可,遗憾的是,本组患者缺乏手术治疗后长期随访观察结果。
尽管癫痫灶的切除是外科手术治疗癫痫的有效方法,在手术时单纯切除癫痫灶治疗难治性癫痫的控制效果还不十分令人满意,同时,过多切除癫痫灶周围非功能区皮质对大脑的联络区是一种人为的创伤性破坏,势必对脑功能产生或多或少的损害,尤其是当癫痫灶位于功能区时,对其处理就成为一个棘手的问题。
癫痫患者开颅手术治疗后常规使用抗癫痫药物,遵循抗癫痫药物的应用原则,从最小剂量开始,根据病情变化增减剂量,规律用药,用药有效时不要轻易停用或更换药物品种、品牌、剂量及剂型,有条件时可做血药浓度测定来辅助调整服药剂量。本组选用丙戊酸钠口服,多坚持用最小有效剂量,控制发作2年后逐渐减量至停药;若单一药物效果不佳,可联合用药,推荐首选拉莫三嗪联合服用[7],或根据病情选择其他药物,直至完全控制发作;药物剂量减少或更换药物应逐渐进行,不能突然停药;用药期间注意观察患者的日常表现,注意肝功能和血常规的变化。
综上所述,外伤性癫痫药物治疗效果不佳,在明确癫痫灶的情况下,可行开颅手术切除癫痫灶,以求取得较好的疗效;颅内病变继发癫痫患者通过手术治疗颅内病变可取得良好的效果;部分原发性癫痫患者根据具体情况采用手术治疗也可能取得良好的效果。
[1]何伋,路英智,屈传敏.癫痫学[M].北京:中国中医药出版社,1999:1-2.
[2]王忠诚.神经外科学·颅脑损伤篇[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:475-476.
[3]栾国明.积极稳妥地开展癫痫外科手术[J].中华神经外科杂志,2002,18(4):207.
[4]康淑华.癫痫的现代治疗[J].中国现代医生,2008,46(13):44-45.
[5]Teresa AT,Sudan SS,Manoucher J,et al.Significance of spikes recorded on intraoperative electrocorticography in patients with brain tumor and epilepsy[J].J Epilepsia,1997,38(10):1132-1139.
[6]栾国明.脑皮层热灼治疗功能区癫痫的可行性研究[J].中华神经外科杂志,1999,15(6):329.
[7]Allain H,Schtlck S,Nachit-Ouinekh F,et al.Improvement in quality of life after initiation of lamotrigine therapy in patients with epilepsy in a naturalistic treatment setting[J].Seizure,2007,16(2):173-184.