IgA肾病Lee分级的危险因素分析

赵洁，范秋灵，刘楠，张丛笑，姜奕，王力宁

（中国医科大学附属第一医院肾内科，沈阳 110001）

IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球肾炎，其中约20%～30%的患者在起病后10～20年进展到终末期肾病［1］，是我国终末期肾病的重要原因之一。我们收集了278例IgA肾病患者的临床资料，从中找出影响病理分级的独立危险因素，旨在为制定个体化治疗方案和判断预后提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2006年2月至2008年9月中国医科大学附属第一医院中心实验室经光镜与免疫病理学检查确诊为原发性IgA肾病的278例患者的住院病历。所有病例均已排除过敏性紫癜、肝硬化、系统性红斑狼疮、乙型肝炎病毒感染、肿瘤和强直性脊柱炎等继发性IgA肾病。采用MDRD公式计算估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）进行肾功能不全的分期。

1.2 肾活检

经皮肾穿刺取得肾组织，石蜡包埋切片厚度2～3 μm，常规 HE、PAS、PASM 和 Masson 染色；冰冻切片厚度4～5 μm，直接免疫荧光法检查 IgG、IgA、IgM、补体C3、C1q、C4和纤维蛋白原；间接免疫荧光检查HBsAg和HBcAg。

1.3 临床病理诊断和分型标准

病理诊断和分型标准主要参照1982年Lee分级［2］。临床分型分为肾炎综合征、肾病综合征、单纯血尿（包括镜下血尿和肉眼血尿）和肾功能不全（≥CKD 3期）。

1.4 统计方法

各临床指标与病理分级的相关关系采用Spearman等级相关进行分析；多因素Logistic回归分析与病理分级轻重相关的独立危险因素。

2 结果

2.1 一般情况

IgA肾病占肾活检比例的32.6%（278/854），占原发性肾小球疾病的52.4%（278/531）。患者平均年龄（33.45±12.21）岁（6～67岁），男女比例为 1.1∶1。病程中位数为6个月。

2.2 病理及临床类型分布

2.2.1 病理分级的分布：Lee分级中Ⅰ级为12例，占4.3%；Ⅱ级为46例，占16.5%；Ⅲ级为108例，占38.8%；Ⅳ级为85例，占30.6%；Ⅴ级为27例，占9.7%。病理分级以Ⅲ级和Ⅳ级为主，其占69.4%，其中年龄为20～40岁的占56%。

2.2.2 临床表现：单纯血尿41例，占14.7%；肾病综合征38例，占13.7%；肾炎综合征193例，占69.4%；伴肾功能不全者47例，占16.9%；伴高血压者102例，占36.7%。

2.3 Lee分级与临床各指标的关系

年龄（P=0.009，r=0.156）、CKD 分期（P=0.000，r=0.495）、C4（P=0.046，r=0.121）、收缩压（P=0.000，r=0.294）、舒张压（P=0.000，r=0.259）、血尿酸（P=0.003，r=0.195）、胆固醇（P=0.044，r=0.130）、低密度脂蛋白（P=0.023，r=0.147）、尿 α1微球蛋白（P=0.000，r=0.245）、尿微量白蛋白（P=0.000，r=0.271）、尿 IgG（P=0.000，r=0.279）、尿蛋白排泄水平（P=0.000，r=0.301）与病理分级程度呈正相关；血白蛋白（P=0.001，r=-0.214）、血红蛋白（P=0.015，r=-0.152）、血 IgG（P=0.048，r=-0.124）、IgM（P=0.042，r=-0.128）与病理分级的不同级别呈负相关；病理分级与发病时的病程（P=0.106）、血 IgA（P=0.722）、C3 水平（P=0.350）、血甘油三酯（P=0.677）、高密度脂蛋白（P=0.488）、血小板（P=0.481）、纤维蛋白原（P=0.078）等无相关性。

2.4 与IgA肾病Lee分级轻重相关的独立危险因素

高血压（OR=11.308，P=0.021）、高低密度脂蛋白血症（OR=9.23，P=0.047）是IgA肾病病理分级重的独立危险因素，而血红蛋白（OR=0.183，P=0.000）是保护性因素。

3 讨论

IgA肾病是包括我国在内的亚洲和太平洋地区最常见的原发性肾小球疾病，也是导致终末期肾功能衰竭的主要原因。目前国际上还没有一个IgA肾病分级系统广为临床和病理医生所接受。应用较为广泛的有WHO组织学分类方法、Lee分类法和Hass分类法。WHO分级与Hass分级更注重是否有弥漫性病变和硬化；WHO分级对新月体的考虑较少；Hass分级对IgA肾病中的急性和慢性病变未加区分，几乎没有肾小管和间质病变的分级［1］，而许多研究发现肾小管间质病变是IgA肾病重要的预后因素［3］。Lee分级则对小球硬化和间质病变、新月体都考虑得较为全面。因此我们以Lee分级作为研究IgA肾病的病理分型方法。

本研究提示，IgA肾病的Lee分级与年龄、尿蛋白定量、CKD分期、收缩压、舒张压、C4水平、胆固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、尿红细胞数及尿大、中、小分子排泄水平均呈显著正相关；与血白蛋白、血红蛋白、IgG、IgM呈负相关；而与发病时的病程、血I－gA、C3水平、血甘油三酯、高密度脂蛋白、血小板以及纤维蛋白原等无相关性。我们将上述相关指标应用多因素回归分析后显示，收缩压升高、高低密度脂蛋白血症、贫血是IgA肾病病理分级重的独立危险因素，提示高龄、尿蛋白量大、肾功能损害、尿红细胞量大、低蛋白血症、伴高血压、贫血、高脂血症、高尿酸血症的患者IgA肾病的病理分级重的可能性大，与文献相符［4～9］。在临床工作中，积极地降低尿蛋白、血脂、血尿酸，控制血压，纠正贫血及低蛋白、低IgG及IgM血症对于改善IgA肾病患者的预后是非常重要的。

我们的结果显示，临床就诊的IgA肾病患者病理分级以Ⅲ级和Ⅳ级为主（占69.4%），16.9%的病例在肾活检时就已有肾功能不全。合并高血压的患者病理改变以Ⅲ级和Ⅳ级为主，提示加强慢性肾脏病防治的宣传工作，早期行尿常规检查和血压测定、早期诊断是目前亟待解决的问题。鉴于IgA肾病在临床和病理上的多样性，临床上疑有IgA肾病时应积极行肾活检，以明确病理诊断，指导治疗，判断预后。

［1］王海燕.肾脏病学［M］3版.北京：人民卫生出版社，2008：999-1008.

［2］Lee SM，Rao VM，Franklin WA，et al.IgA nephropathy：morphologic predictors of progressive renal disease［J］.Hum Pathol，1982，13（4）：314-322

［3］Lee HS，Koh HI，Lee HB，et al.IgA nephropathy in Korea：a morphological and clinical study［J］.Clin Nephrol，1987，27（3）：131-140.

［4］D′Amico G.Natural history of idiopathic IgA nephropathy and factors predictive of disease outcome［J］.Semin Nephrol，2004，24（3）：179-796.

［5］叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，1994：268.

［6］Ibels L S，Gyory AZ.IgA nephropathy：analysis of the natural history，important factors in the progression of renal disease，and a review of the literature［J］.Medicine（Baltimore），1994，73（2）：79-102.

［7］Li PK，Ho KK，Szeto CC，et al.Prognostic indicators of IgA nephropathy in the Chinese-clinical and pathological perspectives［J］.Nephrol Dial Transplant，2002，17（1）：64-69.

［9］杨林，段惠军.IgA肾病的预后及其影响因素［J］.临床荟萃，2007，22（21）：1594-1596.