内科疾病处方用药解析(37)

葛建国 (河南鄢陵县人民医院 461200)

3.21 慢性胰腺炎(CP)

[处方 3]

胰酶肠溶片 0.6g 每天3次 口服 进餐时

雷尼替丁 150mg 每天2次 口服

奥曲肽 100μg 皮下注射 每8小时1次

适应证：CP顽固性上腹痛。

分析：奥曲肽是一种人工合成的八肽环状化合物，可抑制胰液分泌，减轻胰管内压力，缓解疼痛。奥曲肽联合胰酶、雷尼替丁治疗CP顽固性腹痛效果显著。

[处方 4]

胰酶肠溶胶囊(得每通)4粒 每天3次 口服

适应证：CP脂肪泻。

分析：胰酶制剂中以得每通所含胰酶成分最高，每粒含脂肪酶10000U，其微粒释放后与食糜充分均匀混合，应在进餐时与食物同时服用。得每通中胰酶成分以超微微粒的形式存在，大多数颗粒直径小于1.2mm，在胃内的停留时间短，与食糜同步到达十二指肠，能够快速溶解，在pH≥5.5时快速释放，发挥作用。得每通采用的肠衣包膜能有效地保护酶活性，免受胃内酸性物质的破坏，保证其到达十二指肠后能充分发挥作用。因此，通过精心设计的酶转运系统，得每通能够最大程度的达到食物充分消化和吸收，减少脂肪泻的目的。不应同时使用抑酸药物，因为胃内pH升高可使对pH敏感的肠溶胶囊在胃内即释放胰酶，而不能发挥最佳消化作用。

3.22 胰腺癌

胰腺癌指胰外分泌腺的恶性肿瘤。主要表现为中上腹痛、食欲不振、消瘦和黄疸等。治疗应争取早期切除癌，晚期或手术前后病例可进行化疗、放疗和各种对症支持治疗。

[处方 1]

0.9%氯化钠注射液 250 ml

吉西他滨 1000mg/m2静脉滴注 每周1次

0.9%氯化钠注射液 250ml

复方苦参注射液 20ml 静脉滴注 每天1次

40天

适应证：①晚期胰腺癌，②胰腺癌根治术后。

分析：吉西他滨是新一代阿糖胞苷类似物，为细胞周期特异性抗癌药，主要作用于细胞S期，具有中度抗胰腺癌作用，可以明显改善晚期胰腺癌患者的相关症状和生活质量。不良反应主要为轻中度骨髓抑制和消化道反应。标准用法为1000mg/m2，静脉滴注30分钟，每周1次，连用3周后停药1周，以后每4周用药3周。

复方苦参注射液配合吉西他滨能发挥增效减毒作用。

[处方 2]

0.9%氯化钠注射液 250 ml

吉西他滨 1000mg/m2静脉滴注 每周1次

0.9%氯化钠注射液 250ml

顺铂 20mg 静脉滴注 连用5天 间隔4周

重复1次

0.9%氯化钠注射液 250ml

复方苦参注射液 20ml 静脉滴注 每天1次

40天

适应证：体力状况较好的晚期胰腺癌患者。

分析：吉西他滨联合顺铂、复方苦参注射液有协同作用，可改善体力状况较好的晚期胰腺癌患者预后，提高生存率。同时，血液系统毒性和胃肠道毒性有可能增加。

3.23 上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变等所引起的出血，胃-空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。上消化道出血的病因很多，常见为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张以及胃癌。除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，习惯上又称为非曲张静脉上消化道大出血。上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克。在此前提下，同时选用有效的止血药物。当血红蛋白低于90g/L，收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血，有明确手术指征者应及时手术治疗。三腔二囊管压迫止血适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血，即时止血效果明显。经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止；如仍无效可考虑手术治疗。

[处方 1]

5%葡萄糖注射液 100ml

法莫替丁 20mg 静脉滴注 每天2次

云南白药 0.5g 每天3次 口服

适应证：非曲张静脉上消化道出血。

分析：H2受体拮抗药法莫替丁能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化道溃疡。

云南白药由三七、麝香等中药组成，能显著缩短凝血时间、出血时间、凝血酶原时间，能促进血小板释放而起到凝血作用，能对抗肝素及双香豆素的抗凝血作用。云南白药治疗非曲张静脉上消化道出血，止血效果明显，与法莫替丁合用从不同环节发挥止血的协同作用。

[处方 2]

凝血酶 1000U 每6小时1次 口服

0.9%氯化钠注射液100ml

奥美拉唑 40mg 静脉滴注 每12小时1次

右旋糖酐40 500ml 静脉滴注 每天1次

适应证：非曲张静脉上消化道大出血。

分析：血小板聚集与血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。临床上，对消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出血，常规予H2受体拮抗药或质子泵抑制药，后者在提高及维持胃内pH值的作用优于前者。急性出血期应静脉途径给药。

凝血酶为局部止血药，必须直接与创面接触，才能起止血作用，严禁注射。口服凝血酶治疗消化性溃疡、急性胃黏膜病变所致出血，疗效与胃镜内喷洒相同。右旋糖酐40能提高血浆胶体渗透压，吸收血管外的水分而补充血容量，维持血压。但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免加重出血倾向。凝血酶与奥美拉唑联用，可从不同环节发挥止血的协同作用。

[处方 3]

凝血酶 1000U 每6小时1次 口服

10%葡萄糖注射液 500ml

垂体后叶素 30U

硝酸甘油 10mg 静脉滴注

0.9%氯化钠注射液 100ml

奥美拉唑 40mg 静脉滴注 每天1次

适应证：食管胃底静脉曲张破裂出血。

分析：垂体后叶素能直接收缩内脏及全身血管，可以降低门静脉血流量，减少门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管和胃静脉曲张发生出血。垂体后叶素的半衰期短，应持续静脉滴注。其常见的不良反应有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。因此，患原发性高血压、冠心病或孕妇不宜使用。垂体后叶素与硝酸甘油联合应用，不仅增强降低门静脉压力的作用，而且能减少垂体后叶素的心血管不良反应。

凝血酶促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，网状纤维组织蛋白中大量沉积着其他血液成分，形成胶体状态的纤维蛋白凝块附着于破裂血管处，使局部止血。口服凝血酶应在垂体后叶素静脉滴注30分钟后全身内脏小动脉收缩时应用。此时食管下段静脉破裂血管及胃底静脉破裂血管亦收缩变细，出血量减少，局部静脉压降低，服用凝血酶促进局部止血效果最好。方法：在综合治疗原发病的基础上用垂体后叶素30U、硝酸甘油10mg加入10%葡萄糖注射液500ml内静脉滴注，要求90分钟内滴完（0.3U/分）。静脉滴注30分钟口服凝血酶，每次500～2000U，一般4～6小时服1次，最短1～2小时服1次，最长8～12小时服1次。遇大出血时垂体后叶素连续静脉滴注，同时增加凝血酶的口服次数和剂量。

垂体后叶素、硝酸甘油、凝血酶、奥美拉唑联用从不同作用环节、整体与局部方面发挥协同止血作用。

[处方 4]

凝血酶 2000U 每6小时1次 口服

0.9%氯化钠注射液100ml

奥美拉唑 40mg 静脉滴注 每天2次

10%葡萄糖注射液 1000ml

奥曲肽 600μg 每小时25μg 静脉滴注

右旋糖酐40 500ml 静脉滴注

适应证：食管胃底静脉曲张破裂大出血。

分析：生长抑素可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的标志。生长抑素类药物的止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，短期使用几乎无严重不良反应。奥曲肽是8肽的生长抑素类似物，具有生长抑素的全部生物学效应，而生物半衰期则延长至40分钟左右。其作用机制为：①抑制胰高血糖素分泌，间接阻断血管扩张，使内脏血管收缩，血流量下降，从而降低门静脉压力;②选择性直接作用于血管平滑肌，减少内脏血流并降低门静脉压力及侧支循环血流;③抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，刺激胃液分泌，减少毒素对胃黏膜细胞和肝细胞的损伤，保护血凝块;④增加食管下段括约肌的肌张力，减少胃液反流，保护食管黏膜。方法：奥曲肽100μg加入10%葡萄糖注射液20ml静脉缓注，继以600μg加入10%葡萄糖注射液1000ml中滴注维持24小时，连续治疗3～5天，确认出血停止后停药。

以上药物联用，止血效果好，再出血率低，无明显不良反应。