糖尿病足的治疗方法

王知军 (天津市宝坻区大口屯医院 301801)

糖尿病足病是常见的糖尿病慢性并发症之一，治疗困难，预后差，所造成的社会负担沉重。随着人们生活方式的改变以及人均寿命的延长，糖尿病患病率以及大血管病变发生率急剧增加，糖尿病足病的发生率也明显上升，这一问题已受到国内外学者的广泛关注。现将糖尿病足的治疗综述如下：

1 糖尿病足血管病变的治疗

1.1 药物治疗

1.1.1 前列地尔脂微球载体制药(LipoPGE1)能够迅速改善糖尿病患者下肢血管的管径、血流量和相关症状，有良好的治疗作用。10μg/d静脉输注，20d为1个疗程[1]。

1.1.2 川芎嗪(TMP)糖尿病周围血管病变(PVD)的患者经TMP治疗后，下肢血管扩张，血流量增加。TMP的应用不仅可改善肢体缺血缺氧、缓解症状、促进创伤愈合，长期应用可望在预防和延缓PVD的发展发挥重要作用。治疗方法：TMP 160mg、胰岛素4U，加5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，25d为1个疗程[2]。

1.1.3 山莨菪碱加盐酸普鲁卡因 应用山莨菪碱加盐酸普鲁卡因股动脉注射治疗糖尿病下肢血管病变(LEADDP)，对改善患者下肢血液循环、促使坏疽创面愈合有较好的疗效。采用晚上20∶30股动脉注射山莨菪碱加普鲁卡因能有效改善患者的不良反应，患者易于接受[3]。

1.1.4 前列腺素E1 前列腺素El(PGI E1)能扩张病变部位小动脉、微动脉，增加缺血区域血液供应，抑制血小板聚集，修复损伤的血管内皮细胞，有效地改善微循环。静脉途径给药时多在肺循环被灭活，且对血管刺激性较强。脂微球为药物载体的PGI E1(凯时)具有很好的靶向性，能够特异性地作用于痉挛和有斑块的动脉[4]。另外，PGI E1还有降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的功能[5]。

1.1.5 α－受体阻断药 酚妥拉明、压宁定、丁咯地尔等主要扩张小动脉，对于痉挛的血管有明显的解痉作用，尤其适用于伴有高血压心力衰竭和肾功能不全的糖尿病足病患者。

1.1.6 己酮可可碱 这是一种人工合成的甲基黄嘌呤衍生物，有扩张周围血管作用。还有改变血液黏稠度和抑制肿瘤坏死因子对粒细胞的刺激作用，可减少粒细胞激活对内皮细胞的损伤，适用于糖尿病足病患者的血管狭窄[6]。

1.1.7 抗血小板聚集药 研究发现，糖尿病足患者的血液黏滞度明显高于正常人，血液处于高凝状态，易形成血栓。很多患者在出现糖尿病足之前就已发生心脑血管疾患，因此应及时给予抗血小板聚集药、抗凝药和溶栓药物治疗。如阿司匹林、双嘧达莫、西洛他唑、噻氯匹定等[7]。

1.1.8 低分子肝素 它是普通肝素裂解出的一组低分子碎片，其抗凝血酶作用较弱，而抗因子Xa作用较强，出血并发症少。由于低分子肝素去除了血小板结合点，血小板减少发生率较普通肝素降低。对抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依赖小，皮下吸收率高，半衰期长，促纤溶活性更高。低分子肝素临床应用安全，容易检测，可用于糖尿病足下肢血栓病变。1.1.9 水蛭素 是迄今为止所发现的最强有力的凝血酶抑制药。初步观察结果表明，水蛭素引起的出血轻，极少引起血小板减少。

1.1.10 溶栓药 尿激酶、链激酶和组织型纤溶酶原激活物均可用于糖尿病足病动脉血栓的治疗。其中尿激酶可同时溶解血栓中的纤维蛋白和纤维蛋白原，所以选择性不强，且在血循环中很快被纤维蛋白原激活物抑制物所灭活，因此临床要求剂量大。股动脉直接注射可使糖尿病足下肢供血好转，破溃组织面积减小，促进足部溃疡愈合。

1.1.11 抗氧化药 可防止动脉粥样硬化斑块的形成，保护血管内皮功能，防止血栓形成。常用普罗布考、维生素C和维生素E等。如果配合他汀类降脂药使用，会起到很好的协同作用。

1.2 干细胞移植 干细胞移植分为自体骨髓干细胞移植和外周血干细胞(PBSC)移植两种[8]。

1.2.1 自体骨髓干细胞移植 自体骨髓干细胞移植是从采集的300～400ml骨髓中分离出单个核细胞，制备成细胞悬液50～60ml进行缺血肢体肌内注射。PBSC的动员和采集:重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)450～600μg/d，皮下注射，连用5d。为防止因高白细胞血症引起的心脑血管意外或血栓形成，在干细胞动员的同时给予低分子肝素钙5000U/d，皮下注射，每天监测外周血白细胞总数及临床症状变化，流式细胞仪监测采集前后CD34+细胞数。第6d用COBE 6.1 Spectra Version血细胞分离机采集单个核细胞，循环血量8000～10 000ml，将采集的约为100ml单个核细胞移植入缺血肢体肌肉内，3～6个月后可在缺血部位新生多条血管。患者足部疼痛缓解，皮温升高，溃疡愈合，间歇性跛行好转。自体骨髓干细胞和外周血干细胞移植血管再生技术已成为治疗糖尿病足的新手段[9]。但自体干细胞移植的疗效与移植细胞的数量有关，一般认为，对于下肢缺血的患者应早期治疗，否则治疗效果难以保证。

1.2.2 外周血干细胞移植治疗下肢缺血 中国医学科学院天津血液病研究所是国际上最早开展自体外周血干细胞移植治疗下肢缺血的单位之一，他们研究的临床效果令人鼓舞。随后空军第463医院也相继开展此技术研究。治疗结果显示[10]，疼痛缓解率为83.6%，冷感缓解率为91.7%，麻木缓解率为75.0%；39.8%(33/83)患肢的踝肱指数(ABI)有所增加，89.2%(74/83)患者的TcPO2测定有不同程度的增加，29.2%患者的溃疡面有不同程度的缩小；44.6%(23例37条)于术后行血管造影评估，其中有72.9%患肢有不同程度的侧支血管形成，18.1%(15/83)患肢被截肢，包括5条患肢降低了截肢平面。因此认为，自体外周血单个核细胞移植治疗下肢缺血性疾病也是一种简单、安全、有效的方法。张建等研究表明[11]，骨髓干细胞或是外周血干细胞移植在治疗下肢缺血中都是有效的方法，但同时患有心脑血管病变的患者进行自体干细胞移植，尤其是外周血干细胞移植时要特别慎重。

1.3 血管内超声消融技术 应用超声波在血管内直接消融血栓和动脉硬化斑块，使狭窄或闭塞的血管再通，对糖尿病所致下肢动脉硬化闭塞症有很好的治疗作用。超声消融血栓的机制有空穴作用、机械破碎作用和间接助溶作用[12]。根据血管造影结果确定超声消融手术方案，经股动脉将导管送至病灶部位，使狭窄或闭塞的动脉血管通畅，有效改善糖尿病足下肢缺血状态[13]。

2 糖尿病足神经病变的治疗

2.1 药物治疗 维生素B1、维生素B12、甲钴胺(活性维生素B12)等B族维生素可应用于糖尿病足的末梢神经病变。甲钴胺疗效较好，它通过体内甲基转移作用参与核酸、蛋白质、脂质代谢，促进DNA、RNA合成。实验证明，甲钴胺可促进神经膜细胞(Schwann cells)卵磷脂合成，修复损伤的神经髓鞘，缓解麻木、疼痛、感觉异常，加快神经传导速度。糖尿病患者需长期补充B族维生素。

2.2 干细胞移植 自体骨髓干细胞移植除可应用于糖尿病足血管病变外，还可治疗糖尿病足的神经病变。具体方法是采集患者骨髓血200～300ml，密度梯度离心，收集单个核细胞，放入细胞培养箱中，加入多种神经细胞生长因子。经一段时间后可诱导分化为神经干细胞。再将这些神经干细胞移植入有神经病变的肢体内，6个月左右可使损伤的神经功能得到修复，可明显缓解糖尿病足神经病变所致的足部麻木、疼痛和感觉异常[14]。

2.3 小牛血去蛋白提取物 以小牛血清为原料制备的小分子肽、核苷酸和寡糖类物质，其中磷酸肌醇寡糖是主要物质之一，可提高细胞能量代谢，还有类似胰岛素的作用，尤其适用于治疗糖尿病足末梢神经炎，对于下肢麻木、疼痛和感觉异常等患者疗效显著[15]。

2.4 神经生长因子 动物实验发现，对于神经损伤的糖尿病小鼠应用神经生长因子可加快神经损伤的修复。对糖尿病足患者的应用目前还处于临床试验阶段，初步结果显示效果较好，但仍有待于进一步研究[16]。

2.5 胰激肽原酶 它能水解血液中的激肽原释放出激肽。激肽是一种作用非常强烈的血管活性物质，可解除血管的收缩痉挛，使末梢血管扩张，改善微循环，纠正神经细胞缺血、缺氧状态，使神经末梢功能恢复，提高感觉和运动神经的传导速度，对于麻木、疼痛、感觉异常等症状有效[17]。

3 糖尿病足溃疡的处理

糖尿病足溃疡可分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡，在处理上侧重点不同。

3.1 神经性溃疡 单纯神经性溃疡多不合并严重感染，溃疡较难愈合，减压治疗在神经性溃疡中起关键作用。全接触式管性石膏可以平均分配足底压力，是减压治疗的有效方法。但因其不能自行穿脱，故无法广泛应用。测定患者足底压力，结合测定数据定做鞋子和鞋垫是未来的发展方向。

3.2 缺血性溃疡和混合性溃疡 改善缺血状态是治疗的关键，在创面的局部处理上，根据不同的分级、分期情况和在愈合过程的不同阶段选择不同的处理方法非常重要。对发生感染和坏死的创面适时清除坏死组织和充分引流是进一步治疗的基础。

3.3 敷料 常用的有水胶体敷料、藻酸盐敷料、透明贴、银离子敷料等，各有不同的特点，可根据创面情况选用。“优拓”创面敷料系列(法国优格医疗用品公司)应用较为广泛。近年我国自行研制了多种创面材料，其中“德莫林”粉剂、糊剂(江苏阳生生物工程有限公司)和“速愈乐”愈伤敷料(友和生化科技有限公司)均获得了较好的疗效[18]。

3.4 细胞因子 细胞因子可促进创面愈合，是糖尿病足溃疡治疗的新手段。人表皮细胞生长因子衍生物能促进皮肤和黏膜创面肉芽组织的修复。碱性成纤维细胞生长因子(贝复剂)能促进细胞分裂或分化，促进组织损伤的修复，加速创面愈合，促进血管新生，改善创面血液循环[19]

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