危重症患者中心静脉置管感染原因分析及护理对策

夏伟琴 (浙江省桐乡市中医医院 314500)

中心静脉置管广泛应用于危重症血流动力学监测、长期静脉营养、快速输液等，但由此产生的导管性感染却是置管后较常见和严重的并发症。笔者对2006年5月至2008年5月我院ICU中心静脉置管患者出现的导管感染情况进行分析，并提出相应的护理对策，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组122例，男80例，女42例；年龄15～78岁。其中呼吸衰竭30例(24.6%)，重症颅脑外伤46例(37.7%)，多发伤26例(21.3%)，多器官功能衰竭(MODS)16例(13.1%)，其他4例(3.3%)。中心静脉插管时间为1～45天，平均23天。所有患者置管前均根据病情需要使用抗生素治疗，均无明显的感染征象。

1.2 标本采集 在决定拔管前，对中心静脉置管患者的管口处皮肤用碘附消毒,在无菌条件下拔除导管,剪下导管尖端5cm置无菌试管中送检。

1.3 置管感染判定标准 ①静脉穿刺部位有脓性分泌物排出；②沿导管的皮下走行部位出现疼痛和弥漫性红斑；③深静脉置管期间出现寒战或高热，血培养和导管细菌培养阳性。

1.4 结果 122例患者的中心静脉导管细菌培养阳性19例，感染发生率为15.6%。其中前5位致病菌分别为：表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，鲍氏不动杆菌，铜绿假单胞杆菌，白色念珠菌。

2 感染因素分析

2.1 插管技术不熟练 经颈内静脉导入中心静脉导管(CVC)的操作技术直接影响导管放置时间的长短和感染率发生的高低[1]。插管技术不熟练，反复穿刺造成血管内壁及组织损伤大，机体修复时间长，细菌侵入造成感染。无菌物品长时间暴露，导管在进入体内之前可能已被污染，造成导管源性感染。

2.2 无菌观念淡漠 操作时没有严格按无菌技术常规操作，静脉留置导管的输液连接口被细菌污染。

2.3 导管本身 多腔导管引起感染的风险高于单腔导管。

2.4 患者易感性 导管感染与患者免疫功能下降相关，ICU作为一个高危性的特殊科室，由于免疫抑制剂、皮质激素、高营养液和长期应用大剂量广谱抗生素等，破坏了体内正常菌群，诱发菌群失调，其中高浓度的糖质和脂肪乳剂是细菌、真菌繁殖的适宜条件。

2.5 导管留置时间长 需要置管的患者由于病情危重，往往治疗时间长，需要长时间留置中心静脉导管，由于针管在血管内来回移动，机械性损伤血管内部及刺激性药液对内皮的损伤，易发生静脉炎。

3 护理对策

多数导管相关性感染由皮肤表面的细菌附着并定植在导管表面，从插管部位沿导管的皮下隧道间隙进入血管内引起感染，因此加强对导管的护理和监测是防止导管感染的重要内容。护理时应注意以下环节：

3.1 插管前准备 ①加强对护理人员的操作技术培训：插管操作时动作稳准、轻柔、迅速，尽量减少穿刺时间，减少暴露，提高穿刺成功率。有条件的医院可重点培训2～3名CVC置管专业人员，熟练的技术可降低导管相关性感染的发生率。②清醒患者插管前向患者做好解释工作，指导患者配合插管。③选择优质的静脉导管，以减少微生物的附着和血栓形成，必要时选用抗感染导管(抗生素涂层导管可以减少导管相关性感染的发生，降低血行感染)。④消毒液和穿刺点的选择：消毒液首选碘附，消毒范围为10cm×10cm；穿刺部位为锁骨下静脉，其次为颈内静脉和股静脉(多项相关研究显示，股静脉导管的感染率和并发症远高于锁骨下和颈内静脉，危重者锁骨下穿刺点的选择更具优势)。

3.2 插管后护理 ①观察穿刺点情况，加强体温监测，一旦发现置管点化脓或不明原因发热应及早拔管。②每天更换输液导管, 应使用带有终端过滤装置的输液器。用1～2μm孔径滤器能有效阻拦细菌和真菌。③避免导管留置时间过长，以免增加感染几率(导管留置时间3～4周感染发生率最高[2]);需要长期置管者应定时更换导管，并对拔出的导管尖端进行细菌培养，随时监测患者的感染情况。④保持导管通畅，在输液前后用肝素冲洗管道，可减少纤维蛋白的沉着，抑制血栓形成，预防细菌的局部附着。⑤严格消毒三通及导管各接口，尽量减少接口处脱出和开启的几率。穿刺部位每天换药，更换3M敷贴，并注明更换时间及更换者姓名；保持穿刺部位清洁干燥，有渗血、渗液及时更换，避免细菌在周围残留而导致感染[3]。⑥合理使用抗生素，增强机体免疫力。本组感染病例可能与近年来大量使用广谱抗生素，抑制体内正常菌群，发生菌群失调（二重感染）有关。因此，临床对危重患者的治疗必须有针对性地使用抗生素，控制二重感染的发生。

[1]张跃辉.探讨如何建立系统的中心静脉导管置管管理机制[J].中华医学感染学杂志,2005,15(7):728.

[2]张海生.深静脉置管技术的应用体会[J].实用护理杂志,2001,17（2）：53-55.

[3]王栩轶，黄玉荣，石健.160例老年患者预防中心静脉导管感染的护理管理[J].中华感染学杂志,2006,16(6):677-678.