胸部创伤120例护理体会

周贵香 钱国芬 (浙江省桐乡市第二人民医院 314511)

为提高胸部创伤的护理水平，笔者收集所在医院2004年5月至2006年4月收治的120例胸部创伤患者的完整病历资料，并将护理体会进行总结，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组120例均为胸部创伤患者，其中有直接胸部外伤史98例(81.7%)；男84例，女36例；年龄12～83岁，平均44.4岁；致伤原因：车祸73例(60.8%)，其他47例(39.2%)；发病至就诊时间：15分钟至2天，其中＜2小时97例(80.8%)。临床表现主要有胸痛、气促、呼吸困难等症状。肋骨骨折71例(59.2%)，血气胸63例(52.5%)，气胸46例(38.3%)，颅脑外伤46例(38.3%)，腹部脏器挫伤19例(15.8%)，呼吸窘迫综合征(ARDS)19例(15.8%)，肺不张13例(10.8%)，纵隔气肿6例(5.0%)，创伤性膈疝5例(4.2%)，心包积气3例(2.5%)，心脏刺伤2例(1.7%)，继发肺部感染26例(21.7%)。

1.2 治疗及结果 除按常规创伤急救处理外，在病情许可下，对所有患者尽可能做各种必要检查，以迅速掌握胸部创伤的严重程度，以便采取有效措施。本组病例中行胸腔闭式引流62例(51.7%)，剖胸术7例(5.8%)，非手术治疗51例(42.5%)。行呼吸机辅助呼吸12例(10.0%)。除4例(3.3%)因严重多脏器损伤经抢救无效死亡外，余116例(96.7%)均治愈出院。

2 护理体会

2.1 院前急救护理 这是关系到能否成功抢救患者生命的重要措施之一，对严重胸部创伤者尤为重要。本组除36例(30.0%)自行来院外，余84例(70.0%)均得到不同程度的院前急救护理，其中37例为严重胸部创伤者。①保持呼吸道通畅，迅速清理口鼻腔内的分泌物或异物，防止误吸造成窒息。②选择最佳静脉，迅速建立静脉通路，必要时建立两条通路；对活动性大出血患者行必要的临时止血处理，防止休克。③密切观察患者血压、脉搏、呼吸情况，对肋骨骨折出现的反常呼吸、张力性血气胸发生的呼吸困难以及出血所致的休克昏迷，及时做出相应的急救护理，如对反常呼吸者行肋骨临时牵引等。④对意识清醒者除了行急救处理外，还应给予心理护理。

2.2 急诊护理 我们通过对抢救成功的33例和抢救失败的4例重症患者进行分析，总结出以下几点急诊护理体会：①保持呼吸道通畅，保证正常通气和给氧。②严密观察患者神志、生命体征、血氧饱和度等。本组12例行气管插管者，除4例因多脏器损伤死亡外，余8例均救治成功。③建立有效静脉通道，必要时多通道或加压输液。严重胸部创伤者常伴有休克，及时补液，但要注意胶体和晶体液的比例。④气管插管及呼吸机的应用。⑤重点做好严重并发症的护理及急诊术前准备，如对大量血气胸患者及时抽液和行胸腔闭式引流，保持引流管通畅，并观察引流液的性质和量；配合医生对张力性气胸者做好穿刺抽气和观察工作；对插管者定时开放气囊，定时湿化和吸痰，防止呼吸道阻塞；对在给氧情况下动脉血氧分压仍下降到70mmHg以下的患者，及时通知医生，采取有效抢救措施。本组19例ARDS患者中有12例通过严密观察发现病情变化，经治疗均收到良好效果。

2.3 专科护理

2.3.1 ARDS的护理 主要是伤情的判断和生命体征的监护。胸部创伤者若休克已纠正，血压好转后出现进行性呼吸困难，经充分给氧后氧分压≤8.0kPa，应及早给予治疗。观察患者生命体征、中心静脉压(CVP)、尿量、精神状态等指标，每4小时复查一次血气分析，及时发现并发症。必要时行机械通气，并做好各种护理工作，如气管插管的护理和呼吸机的监护护理、呼吸道的湿化与吸痰护理、预防感染和加强营养支持。经对ARDS患者的急救护理，我们的体会如下：①抗休克，呼吸和循环的支持，及早使用呼吸机；②充分吸氧和正确输液；③准确记录液体出入量，严格掌握输液速度，早期应以输注晶体溶液为主，防止加重肺水肿，并短期使用大剂量肾上腺皮质激素，减少炎症渗出。

2.3.2 严重肺挫伤的护理 护理原则即对ARDS的预防和治疗。笔者体会，在行各种护理同时，不要忽视对并发症的护理，如休克可加重肺挫伤的病情，促进ARDS的发生；大量血气胸可引起出血性休克，压迫肺、心脏，引发纵隔摆动等一系列呼吸、循环系统功能障碍；严重肋骨骨折所致的反常呼吸，若处理不当也可发生意外等。

2.3.3 外伤性肺不张和肺部感染的护理 本组发生外伤性肺不张13例，继发肺部感染26例。可能原因如下：①患者因剧烈疼痛而不愿改变体位，胸壁运动减弱，呼吸受限变浅，使肺泡膨胀不全，加上咳嗽的抑制，使分泌物积聚气道；②多根肋骨骨折，胸壁塌陷、矛盾运动破坏胸腔负压；③肺实质结构的损伤，使肺泡表面活性物质减少，顺应性降低，通气减少，肺泡塌陷。④气管、支气管内分泌物的增多和黏膜损伤出血，引起气道阻塞；⑤气管、支气管断裂所致的气管、支气管阻塞；⑥血气胸、胸腔积液压迫肺组织导致肺不张。对于外伤性肺不张和继发肺部感染，除常规护理外，疼痛护理和心理护理也非常重要。另外，严格执行无菌技术操作，对预防外伤性肺不张和肺部感染也有一定作用。

2.4 心理护理 胸部创伤患者因平时体健，突遭意外，常有恐惧心理，其家属也感焦虑不安。因此，护理人员在救护同时，还应重点对家属及意识清醒的患者予以心理安慰，特别对昏迷患者家属既要说明病情的严重性，又要解说抢救成功的可能性；给患者和家属介绍以往抢救成功的病例，鼓励其要有战胜疾病的勇气，以减轻他们的焦虑恐惧心理，积极配合治疗。

3 小结

胸部创伤的护理关键在于及早纠正呼吸和循环功能紊乱，保持呼吸道通畅，预防休克和ARDS的发生，及时处理严重并发症，适时开胸手术。严密观察和精心护理是帮助患者渡过难关、顺利康复的有效保障。

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