对蛛网膜下隙出血患者实施护理干预预防再出血的效果观察

方秀莲 (浙江省金华市中心医院 321000)

蛛网膜下隙出血(SAH)是多种原因所致的脑底部或脊髓表面血管破裂的急性脑血管病。再次发生出血是SAH的致命并发症。为探讨护理干预对减少SAH再出血发生率的影响，笔者对SAH患者采取了全程护理干预措施，取得良好效果，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 我院神经内科2005年1月至2008年6月住院的SAH患者186例，男119例，女67例；年龄29～61岁，平均年龄49.1岁。186例SAH患者均经腰椎穿刺及CT确诊，所有患者入院时神志清楚。

1.2 分组 将186例患者分为干预组和对照组各93例。两组的年龄、性别、病情、用药等大体一致。

1.3 治疗方法 干预组在常规药物治疗的基础上采取有针对性的全程护理干预措施；对照组给予SAH常规药物治疗和疾病知识的一般宣教，配合常规护理。

2 护理干预内容

2.1 入院时护理干预 将患者安排在离护士站最近的病房，保证患者的休息，也有利于病情的观察与监护。向患者及家属介绍SAH的病因、发病机制、治疗方法与预后等，重点宣教SAH再出血的常见诱因，要求其积极配合，避免发生再出血。

2.2 住院期间护理干预

2.2.1 保持大小便通畅 让患者及家属意识到用力排便的危险性，指导患者学会床上排便。详细了解患者大便性状、排便时间、饮食习惯、活动强度、卫生习惯以及服药情况，综合分析，客观评估，加强宣教[1]。指导习惯性便秘的老年人及使用脱水药的患者在保证易于消化的前提下，多进食纤维素多的蔬菜如萝卜、韭菜、芹菜、大白菜、油菜等；水果如苹果、香蕉、梨等；杂粮如红薯、燕麦、糙米等。忌食辛辣刺激食品及少食易产气的食品。每日清晨空腹饮温水300～500ml有助于肠蠕动。指导患者做顺结肠走行方向的腹部环形按摩，每日至少3次，每次10～15分钟。大便干结者可试用开塞露通便或遵医嘱使用胃肠动力药，如西沙必利，促进胃肠蠕动[2]。必要时采用人工协助排便及低压灌肠。但操作须谨慎，应严密观察病情变化。

2.2.2 预防呼吸道感染 指导患者根据天气变化及时增减衣服，控制陪护人员，病室定时开窗通风，预防上呼吸道感染，避免用力打喷嚏、咳嗽动作，有呼吸系统感染者应加强抗感染治疗。

2.2.3 重视血压的控制 了解患者的高血压病史、日常用药及血压控制情况。严格按医嘱正确使用降压药物，并观察血压的变化及降压药物的副作用。

2.2.4 保持情绪稳定 向患者及家属、探视者介绍SAH的有关知识，说明情绪对本病的影响，并告之频繁的探视容易引起患者的情绪波动，极易引发再出血，应减少探视，控制探视人数及时间，要求探视者避免谈论易引起患者激动、紧张、焦虑等情绪变化的话题，如经济问题等。

2.2.5 严格执行护理技术操作规程 护理人员在做每一项操作前应先在治疗室准备好物品，操作前向患者详细说明操作的目的、操作过程、注意事项、开启监护仪发出的一些声响及场景变化。特别是在患者熟睡中进行护理操作应格外小心，应轻声呼唤，避免突然叫醒，患者受惊吓而诱发再出血。

2.2.6 加强再出血高危期的病情观察 严密观察患者的生命体征、神志、瞳孔、肢体活动变化。发现患者在有明显诱因后出现意识改变、头痛剧烈伴恶心呕吐、血压升高、脉搏缓慢、呼吸不规则、双瞳孔不等大等颅内压升高征象时，应立即建立静脉通道，并通知医生处理。

2.3 康复期及出院护理干预 SAH再出血发生于康复期虽然少见，但医护人员及患者都不应麻痹大意，本资料中1例(1.08%)在发病后第28天因情绪激动再出血而抢救无效死亡。康复期及出院时应加强宣教，避免一切易引起血压升高及颅内压增高的因素，如用力排便、剧烈咳嗽及活动、情绪激动、惊吓等，高血压患者应坚持降压治疗；对50岁以下的SAH患者，应进行脑血管造影必要性的宣教，以明确病因，早期手术治疗，减少再出血发生。

3 结果

经过治疗和一系列护理干预措施的实施，大部分患者进入康复期，两组186例蛛网膜下隙出血患者中共有26例发生再出血，死亡20例(10.8%)。其中干预组再出血8例(8.6%)，死亡5例(5.4%);对照组再出血18例(19.4%)，死亡15例(16.1%);两组再出血发生率和病死率比较差异具有统计学意义(χ2值分别为4.471，5.602;P＜0.05)。26例再出血发生时间：病后7天内发生再出血2例(7.7%)，8～14天15例(57.7%)，15～21天5例(19.2%)，22～28天4例(15.4%)。

4 讨论

各种原因如用力排便、咳嗽、重体力活动及剧烈运动均可使腹内压升高，血流加快，致血管壁压力增大，血管破裂诱发再出血。根据应激学说，当机体受到外界强烈刺激时而发生一系列病理反应，精神紧张和情绪激动，使神经、内分泌、免疫三种机制平衡失调，导致交感神经兴奋，血管痉挛，诱发颅内动脉瘤破裂导致出血。本资料中对照组2例(2.2%)因室外巨大的噪声刺激而再出血死亡。5例(5.4%）在情绪激动后再出血：干预组1例(1.1%)与家人吵架后再出血死亡；对照组1例(1.1%)因朋友探视后情绪激动发生再出血；干预组1例(1.1%)出院前一晚情绪激动引发再出血而死亡；对照组2例(2.2%)因邻床重病患者死亡而致情绪紧张诱发再出血。血压过高加重了血管壁内弹性纤维受损，使血管破裂的危险性增高。本资料中对照组1例(1.1%)、干预组2例(2.2%)由此诱因而发生再出血。过早下床活动破坏了SAH后血管组织的修复发生再出血，对照组1例(1.1%)、干预组2例(2.2%)因不听医护人员的再三劝阻，在发病后3周左右下床活动导致再出血。

综上所述，实施护理干预后，再出血的发生率较对照组明显减少，特别是关注了病室安置、情绪变化、腹内压增高因素对再出血的影响，使这些SAH再出血的诱因得到了关注和预防。但临床工作中还应进一步注意康复期护理宣教，以最大限度降低SAH再出血的发生率。

[1]郑凤君，叶澄萍，罗云英.脑卒中患者便秘的早期康复护理326例[J].中国实用护理杂志，2004，20（4）：32.

[2]黄辉德，任吉兰，王玲.西沙必利治疗便秘临床分析[J].中国药学杂志，1997，32（7）：436-437.