子宫下段瘢痕妊娠误诊2例报告

王月娟 (浙江省绍兴市妇女儿童医院 312000)

子宫下段瘢痕妊娠罕见，在诊断明确前即行终止妊娠，常发生难以控制的大出血，最终导致全子宫或次全子宫切除，甚至危及患者生命。本文就我院发生的2例子宫下段瘢痕妊娠误诊进行分析，报道如下：

1 病例资料

例1 患者37岁，孕4产1。9年前行子宫下段剖宫产术，手术顺利，术后恢复好。1年前普查发现子宫肌瘤，直径2cm，未治疗。此次因“不规则阴道出血1个月余”入院。患者于2个月前于外院行人工流产术，术中情况不详，术后阴道出血1周。术后1个月余患者再次出现阴道出血，误以为月经来潮，但阴道出血不止，量少。入院检查：子宫增大如孕7周大小，子宫前壁略突出；超声检查子宫前壁低回声暗区，大小为直径5cm，无明显血流;尿妊娠试验阴性。考虑子宫肌瘤，拟行手术治疗。因患者要求保留子宫，术前行宫腔镜检查，诊刮术排除子宫内膜病变。宫腔镜下发现子宫内膜偏厚，未见明显异常。持续硬膜外麻醉下行阴式子宫肌瘤剔除术，打开阴道前穹隆，探查发现子宫肌瘤质地偏软，切开子宫浆膜层，见子宫肿块表面紫红色，肿块边界不清，切除组织为机化凝血块样物质，出血少，考虑为子宫下段瘢痕妊娠可能，取切除物快速病检，结果见少许坏死绒毛样组织，予关闭切口，无出血。术后予中药治疗，患者阴道出血止出院。

例2 患者29岁，孕3产1，5年前行剖宫产术。因停经52天，阴道少量出血6天入院，B超示宫内孕，未见胎心。尿妊娠试验阳性。于常规消毒下行清宫术，探宫腔9cm，吸宫时发现有绒毛吸出，取出吸头时宫口大量鲜红色血液流出，考虑宫颈妊娠可能，急行B超检查，发现子宫下段近切口处混合性回声包块，明显外突，血流丰富，考虑子宫下段瘢痕妊娠，停止清宫术操作，按摩子宫，缩宫素宫颈注射、静脉滴注，加强子宫收缩，纱条填塞宫腔，做好子宫切除术准备，患者阴道出血减少。术后予M T X 1mg/kg，隔日肌内注射4次(次日予四氢叶酸解救)，复查血绒毛膜促性腺激素(HCG)下降，超声示包块减小，血流指数及阻力升高，治疗2周后出院。

2 讨论

2.1 子宫下段瘢痕妊娠特点 子宫下段瘢痕妊娠指孕囊或胎盘，绒毛着床于既往剖宫产切口瘢痕上。有以下特点：①病史：一般发生于生育年龄妇女，有子宫下段剖宫产或子宫肌瘤剔除手术史等。②临床表现：多有停经，不规则阴道出血，可有下腹痛等。③体征：子宫较正常子宫偏大，质地偏软，位于子宫下段瘢痕处可突出，可有或无触痛。④辅助检查：B超检查示子宫颈管形态正常，子宫腔可增大，宫腔形态正常；子宫颈峡部相当于近切口处可及肿块，为中低混合回声包块，直径为31～54cm，包块与子宫腔相通，子宫颈峡部前壁隆起凸向膀胱，在子宫浆膜与包块之间正常肌层部分有缺如，其他部位子宫肌层回声均匀，妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处，妊娠与膀胱间的肌层变薄，与子宫切口处的分界不清，回声混乱，血流丰富，呈低速低阻型血流曲线。尿妊娠试验可随妊娠时间、发育情况、流产情况而为阴性或阳性。⑤术中表现：行宫腔操作时感子宫底部无组织物，而宫腔活动性出血如喷射样，再次探查时发现子宫下段膨大，收缩差，宫颈内口松、外口紧。

2.2 误诊原因分析 ①病史采集不细致。问病史时忽视既往手术情况如剖宫产原因、术中情况、切口大小、愈合情况等。例1患者外院行人流术时有无绒毛、术中出血情况等均不知，而患者术前行宫腔镜未发现宫腔内异常，故应考虑到其他可能发生的情况。②体检项目不够详细。对于妊娠子宫只了解子宫大小、质地、宫旁有无肿块等，而忽视子宫形态，尤其对子宫峡部等不容易检查部位需进一步做三合诊检查。③过分相信辅助检查。例1如果医师仔细检查子宫质地，发现肿块性状，不会盲目进一步手术。估计此患者胚胎发育不佳，术中发现胎儿已机化，血流不明显，否则会导致严重后果发生。B超医生经验不足也是引起误诊原因，例2再次复读初次B超结果，发现胚胎符合子宫下段瘢痕妊娠声像图，而当时匆忙下早孕结果导致术中的风险。

子宫瘢痕妊娠应在早孕期间尽早发现，尽早药物治疗，特别是甲氨蝶呤治疗是一种安全有效的方法，也可以配合应用米非司酮，还有应用天花粉等中药，介入等治疗方法也可以选择，避免盲目手术，预防与控制大量出血，尽量保留患者的生育功能。因此，对于剖宫产后妊娠者，要详细询问病史，认真查体，行人流术前应常规进行B超检查，正确诊断，发现异常及时采取措施，将风险隆到最低。