林谋明 王 忠 田纪渭 浙江省缙云县田氏伤科医院骨科 丽水 321405
髌骨骨折是临床上较常见的关节内骨折,以粉碎性多见。移位髌骨骨折的治疗目标是解剖复位、牢固固定、早期膝关节功能锻炼,尽早恢复膝关节的生理功能。我们采用膝前正中直切口改良钢丝环扎加张力带治疗髌骨粉碎性骨折 98例,疗效满意,现报道如下。
本组 98例,男 56例,女 42例,年龄 18~76岁 。闭合性骨折 88例,开放性骨折 10例;受伤原因:跌伤 37例,交通伤 46例,重物砸伤 15例;受伤至手术时间 3小时 ~13天,平均 4天。
在腰麻或硬膜外麻醉下,患肢上止血带,膝前正中直切口,沿深筋膜下分离皮瓣。清理血块和关节腔积血块后,将骨折块复位,用手指触摸髌骨关节面,确保关节面平整,保护各碎骨块所附软组织,褥式缝合髌前腱膜使骨块临时稳定。去除复位钳,并用带针头的 0.8胸骨钢丝沿髌骨周缘环扎,在髌骨上极处边复位边预抽紧。在髌骨下极两侧各 1cm处用 2.0克氏针从环扎钢丝后缘紧贴关节面朝髌骨上极钻孔,从上下极骨隧道分别引入 0.8钢丝使其从环扎钢丝下缘穿出,在髌前腱膜上形成“8”字张力带。分别紧贴骨面抽紧髌骨上极两侧的张力带钢丝头,形成牢固的张力带。被动屈膝 90度,骨折处无异常活动为标准。修复两侧扩张部,逐层缝合,加压包扎。
术后无需石膏外固定,术后抬高患肢,切口敷料加压包扎。术后第 1天指导患者行股四头肌等长收缩练习。4~7天膝部肿胀消退后,嘱其练习膝关节屈膝活动及患肢下垂训练,并鼓励扶拐不负重行走。出院标准:切口拆线愈合,膝关节伸屈 0~90度,患肢下垂无肿胀。
3.1 疗效标准 膝关节功能参照陆裕朴等[1]功能评定标准进行评定。优:膝关节功能及行走均正常,无肌肉萎缩;良:膝关节功能接近正常,平地行走正常,下蹲稍受限,轻度肌肉萎缩;可:膝关节屈曲受限,但 >90度,平地行走无跛行,但上下楼梯不便,有时有疼痛,有肌肉萎缩;差:膝关节屈曲活动明显受限,屈曲 <90度,肌肉萎缩较明显。
3.2 结 果 本组 98例中,优 78例,良 15例,可 5例,优良率为 94.9%。本组手术时间 40~90min,平均 68min。术后切口皮肤浅表感染 2例,经换药后Ⅱ期缝合愈合,其余切口均Ⅰ期愈合,无裂开,无明显麻木。随访 5~18个月,平均 13个月。本组患者骨折在 3个月左右均达到骨性愈合标准,关节面平整,无分离移位情况。随访中发现环扎钢丝发生断裂 3例。
膝部的血供对于皮肤切口的选择非常重要,前膝部的血供主要来自于呈纵向走行的膝关节内外侧动脉网,传统横行或 U形切口容易破坏前膝部的血管网,致使皮肤血供及静脉回流障碍,易致术后切口肿胀不易消退、皮肤边缘发黑等并发症。前正中直切口可以最大限度地保留前膝部的血液供应,减少术后膝部肿胀,有利于术后康复。同时运用该切口可以避免隐神经髌下支损伤,减少术后膝前麻木的发生[2]。因此,我们认为膝前正中直切口在治疗髌骨骨折,值得推荐使用。
传统的克氏针张力带可以对抗髌前强大的分离应力,初期固定稳固,但髌骨为松质骨,容易引起克氏针松动并旋转,导致内固定松脱,克氏针尾容易反复刺激皮肤形成刺痛及滑囊炎、甚至穿出皮肤引起感染。本术式采用钢丝贯穿骨道并在髌前形成“8”字固定,替代克氏针张力带,固定简单、可靠。且张力带钢丝沿环扎钢丝下通过骨隧道,在进一步加强对骨块固定基础上,其形成的张应力在环扎钢丝上得以分散,不会对软组织及骨道进行切割。在髌骨上极处的三个钢丝结深埋于股四头肌腱里,对膝前皮肤不造成刺激等不适。经 98例随访,我们认为此术式既达到了克氏针张力带的固定效果又克服了其所具有的并发症。随访中发现环扎钢丝疲劳断裂 3例,发生时间平均为术后第 13个月,但骨折端均愈合好,无移位,患者无不适。我们主张术后第 10个月取内固定,减少钢丝断裂的几率。
本术式采用医用不锈钢胸骨钢丝,因带有圆针头,在沿髌骨环扎时使用快捷,不需要借助其他的引导工具,使用方便,且价格低廉,固定强度能满足功能锻炼需要。取内固定时,因环扎钢丝结及“8”字钢丝结均位于髌骨上极处,顺其原手术切口切开2cm皮肤切口即可取出内固定物,组织损伤小,取出方便。
术中操作要点:①术中注重保护各碎骨块所附软组织,褥式缝合髌前腱膜,可对各碎骨块进行临时固定,通过钢丝沿髌骨周缘环扎,使碎骨块向髌骨中心聚拢,边复位边抽紧钢丝结,可形成对骨折块的初步固定。②克氏针在骨块上钻骨隧道时,应紧贴关节面缘,其方向要根据大碎骨块的骨折线走行而调整,不要求两骨隧道平行。③在上下极骨隧道引入钢丝时应使其通过环扎钢丝下,术中可先探得环扎钢丝位置后,沿其下方钻孔,如贯穿钢丝困难,可在硬膜外导针引导下进行。
[1] 陆裕朴,徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志,1985,5(5):280-282.
[2] 黄卫国,李玉民,袁义明,等.膝前正中直切口镍钛聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折[J].中华骨科杂志,2007,27(7):514-517.