中西医防治肝硬化自发性细菌性腹膜炎研究进展

章 亮 施维群(指导) 浙江中医药大学 杭州 310000

自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial pefitonitis,SBP)是肝硬化腹水患者的主要感染性并发症。其发生率 7%～26%,常加重原有肝病,甚至诱发肝性脑病、肝肾综合征、感染性休克等严重并发症,病死率 37%～77%[1]。本文就中西医防治肝硬化腹水患者发生 SBP的现状综述如下。

1 自发性细菌性腹膜炎的概念

自发性细菌性腹膜炎是指在肝硬化腹水的基础上,无腹内感染灶和脏器破损,也无其他直接污染途径存在时发生的腹膜细菌性感染[2]。它是肝硬化腹水患者常见而严重的并发症。SBP多数患者症状不典型,而且腹水细菌培养阳性低,等待结果时间较长,易被临床医生忽视,延误诊治,目前国内外大多数学者都接受以腹水中性粒细胞(PMN)计数≥25×109/L作为 SBP的诊断标准[2]。也有学者提出用肝硬化自发性腹水感染(SAI)取代自发性细菌性腹膜炎的概念及理论。中医认为,SBP属“鼓胀”范畴,是指在原有“肝积”或“鼓胀病”基础上突起腹大坚满,脘腹撑急,外坚内胀拒按,伴有发热的一种病证[3]。

2 自发性细菌性腹膜炎的产生机制

中医认为,SBP乃湿热毒邪搏结腹中,肝衰脾败,气机阻滞,血运不畅,水湿浊气壅结于内,所谓“不通则痛”,故有腹痛发生,病性属本虚标实,以标实为主[4]。

西医认为,肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)的发生机制亦复杂多样,目前认为主要是门脉高压使肠壁水肿,通透性增加,肠黏膜屏障功能受损,肠道细菌过度增殖、菌群失调易位进入腹腔[5]。其次防御机能减弱也是发病的重要环节,这与腹水患者肝脏库普弗胞吞噬能力下降以及白细胞黏附趋化与吞噬功能低等因素有关。也有认为肝硬化门脉高压患者由于门腔分流,80%的门静脉血绕过肝脏直接进入体循环,使肠源菌逃避肝脏单核-吞噬细胞系统的清除,而进入血液和腹水。近年来也有提出细菌迁移学说,由于门静脉高压,肠系膜淋巴管处于高压状态,造成含菌的淋巴液漏入腹腔,甚至有可能破坏淋巴管,导致细菌在腹水中繁殖[6]。

3 自发性细菌性腹膜炎的易患因素

中医认为,SBP是在鼓胀病的基础上突起腹大坚满,脘腹撑急,外坚内胀拒按,伴有发热的一种病证,即相当于鼓胀的一个并发症。要预防 SBP,就必须控制好鼓胀的病情。中医素有“伏邪”一说,其干预原则与“治未病”思想相一致[7]。伏邪侵入人体,在正气、环境的作用下不立即发病,伏藏于内,其后可因感受六淫之邪逗引,或因七情过激、饮食失节、劳逸失调等因素触动发作,或进一步加重,或引发他病。

西医认为,SBP的易患因素很多,其中 SBP病史占首位,曾罹患 SBP的患者极易再发生 SBP,主要因全身免疫功能的下降而大大增加了肠道细菌移位的危险性,概率为每年 70%[8]。其次是有消化道出血病史者,消化道出血促进肠道细菌的增殖,也增加肠道细菌迁移的概率。另外,腹水低蛋白,特别是腹水总蛋白≤10g/L时,其调理素蛋白浓度稀释 3倍以上,内源性抗菌活力基本丧失,所以极易并发SBP。其他还有医源性因素,如食管胃底静脉曲张破裂出血内镜硬化剂治疗、腹腔静脉分流等[9]。嗜酒也是 SBP的易患因素之一,嗜酒的肝硬化患者更易发生内毒素血症和细菌感染。

4 自发性细菌性腹膜炎的中西医防治

4.1 中医中药预防治疗 中医历来重视“治未病”。对部分消化功能尚可,胃气不衰的患者,可以根据个人特点辨证论治运用清热利湿、疏肝健脾通腑等之攻补兼施的方法调理患者的内环境,扶正去邪以预防 SBP的发生。

但临床上 SBP常易发生在重症肝炎、肝硬化患者,此类患者通常胃气衰败,腹胀、纳少,故给予中草药煎剂口服有一定困难,而且消化吸收功能差也影响了有效成分的作用。所以多采用中药保留灌肠清肠涤腑,以通为用,中药保留灌肠能有效软化粪便,使大便通畅,从而清洁肠道[10],有利于内毒素排出体外,减少内毒素血症的发生。同时选用有清热解毒、活血化瘀、杀菌消炎作用中药可减少肠道内毒素的生成和吸收,抑制氨的产生和吸收,对预防 SBP有明显的作用。常用中药有很多,大黄是最常见的一种。中医认为,大黄具有攻积抗炎、活血化瘀、清热解毒等功效[11]。药理研究证实,大黄具有免疫双向调节作用,能广谱抗菌、抗病毒,促进肾上腺皮质激素增加,有利于机体抗炎、抗病毒,减轻内毒素,抑制炎症介质,阻止重症感染患者病程向多发性脏器功能衰竭演变;还能有效防治应激性胃肠黏膜病变,促进胃肠蠕动恢复,保护胃肠黏膜屏障[11]。大黄用于灌肠预防 SBP一般作为君药。另外,如蒲公英、石菖蒲等也较常用。再如黄芪、当归、白术、茯苓、茵陈等在预防 SBP上均各有其效。药理研究表明,黄芪、白术、茯苓具有调整机体免疫,升高白蛋白,纠正蛋白倒置,改善肝功能,抗肝纤维化的作用,白术、茯苓有明显利尿作用,可不同程度地促进钠离子排泄,可避免西药利尿剂引起的电解质紊乱之弊,茵陈有保肝利胆、降低 ALT、TBIL的作用、当归还可促进蛋白质合成,同时降低血管通透性,黄芪、当归、白术、茯苓均能活化网状内皮细胞,增强单核吞噬细胞系统吞噬功能[12]。总之,用中药煎剂保留灌肠,药物有效成分经肠黏膜吸收可发挥整体调理之功,局部又有改善微循环、消炎、改善肠道菌群紊乱,预防继发感染的作用[13]。

4.2 基础防治 对于鼓胀尚未出现 SBP的患者,多是伏邪在一定的条件下,邪正暂时保持相对平衡而不出现感染症状。在伏邪入侵后尚无症状的期间即可进行中医的四诊辨证,就要制定有效的干预措施。伏邪的干预措施主要是指通过培养良好的生活及饮食习惯,适时调整情绪,改善生活及社会环境,配合适当的药物治疗,从而增强正气抵御外邪,以期达到防止或延缓疾病发生的目的,包括针对伏邪的干预,针对正气的干预和针对环境的干预[7]。

西医治疗肝硬化腹水患者,首先加强原发病的支持治疗及并发症的防治。保证患者每日摄入足够热能,维护肝脏功能,补充各种维生素,维持水、电解质与酸碱平衡,静脉滴注支链氨基酸,必要时输入白蛋白、新鲜血浆或全血等。必要时可使用胸腺肽类制剂增强免疫功能以增强机体抵抗力,对预防感染亦十分重要。其次,消除腹水是防治 SBP的有效方法。

4.3 抗生素应用 鉴于 SBP的病原菌主要为肠道移行而来的革兰阴性菌,目前主张口服不吸收或吸收甚微的、对革兰阴性菌敏感的抗菌药物,选择性肠道去污染(SDG)。喹诺酮类抗生素是目前主要的预防用药。多数学者主张短期或长期口服喹诺酮类药物来降低这类患者 SBP的发生率。常用的几种抗菌药物如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星和复方新诺明等短期和长期用药不良反应均很小,长期预防用药是安全可靠的[14]。但在近年有关抗生素预防治疗的进一步研究中发现了一些问题,例如长期抗菌预防治疗可诱发耐药菌株的产生,并使 SBP及其他感染的致病菌株发生了变化,包括耐药菌株增多和SBP病原菌种类趋于复杂。基于这个原因,目前很多报导建议临床上对于继往无 SBP,但有腹水高蛋白(＞10g/L)的肝硬化患者,并不需要长期预防性使用抗生素[15]。

4.4 调整肠道菌群 近年来,肠道微生态制剂已在肝病中广泛使用。有报道双岐杆菌制剂对肝硬化患者 SBP的发生有一定的预防效果。微生态制剂大多是含有双岐杆菌、乳酸杆菌或促进这两种细菌生长的细菌制剂[16],能维持肠道微生态平衡,保持大便通畅,如整肠生、培菲康、米雅细粒及丽珠肠乐等。其作用机制主要是拮抗有害细菌的增殖;维护肠黏膜的完整性;调节机体免疫功能;切断氨、胆红素及胆红素内毒素复合物的肠—肝循环;合成营养成分,减少毒素的吸收[17]。有报道,患者早期、短时间使用预防性抗菌药物加选择性肠道净化,随后加用微生态制剂口服,更能有效地预防重型肝炎患者发生 SBP,且能避免抗菌药物对微生态制剂的影响。目前临床上用的最多的是培菲康,培菲康为两歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌 3种肠道固有菌的三联活菌制剂。有研究者采用培菲康口服对肝硬化腹水患者通过肠道微生态干预法进行 SBP的预防,收到显著效果,并且同时具有改善肝脏功能的作用,其预防 SBP的作用与抗生素预防相比虽差异无显著性,但避免了细菌耐药菌株产生、二重感染等潜在危险,对肝硬化腹水患者具有较高的应用价值[18]。除西药外,部分中药中也有调整肠道菌群的作用。大黄有抑制肠道革兰氏阴性菌群活跃和改善肠黏膜生理状况,有助于阻止内毒素的吸收,促进胃肠蠕动恢复,保护胃肠黏膜屏障。乌梅味酸,含大量柠檬酸、苹果酸和超氧化物歧化酶,也可抑制肠道菌群活跃,促进肠蠕动,收缩肠壁,保护肠黏膜,均多采用灌肠法来调节肠道功能[19]。

4.5 注意无菌操作 肝硬化腹水多次床边腹腔穿刺或腹水超滤浓缩回输术可能会增加医源性腹腔内感染的发生,所以术中操作者在抽取腹水检查或进行腹腔注射、腹水回输治疗时,应严格无菌操作,最好在消毒无菌房间进行,同时应尽量减少人员在病室内走动,尽可能减少暴露、感染机会。超滤腹水时,穿刺针要留置 2～3小时,极易造成感染,另外超滤后大分子物质再输入腹腔也容易造成感染。所以术后要严密观察穿刺点,有无渗液,每天更换穿刺部位的敷料,保持穿刺点清洁,特别要注意患者自觉症状或触诊感觉及体温变化。

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