黄李法诊治神经胶质瘤经验介绍

陈新燕 浙江中医药大学 杭州 310053

黄李法 张 昕 浙江省中医院

黄李法主任医师系浙江省中医院神经外科主任,浙江中医药大学硕士生导师,从事神经外科专业20余年,在掌握精湛西医外科技能的同时更是潜心于中西医结合治疗神经外科疾病的研究。笔者有幸师从黄师,受益匪浅,现对其中西医结合治疗神经胶质瘤的经验归纳整理如下。

神经胶质瘤是指发生于神经外胚叶组织的肿瘤,也称胶质细胞瘤,简称胶质瘤(Gliomas),占颅内肿瘤的 50%,且恶性程度高,治疗难度大,手术与非手术的效果均不满意。应用中医药治疗,有时可以控制或缩小病灶,改善或缓解临床症状,具有一定的潜在优势。胶质瘤属中医“癌病”、“脑瘤”范畴,古代医家对癌病早有认识,但由于受历史条件的限制,少有专门著述,而散见于“癥瘕”、“瘿瘤”、“积聚”、“血证”等病证中。

1 病因病机

中医认为,癌病由于阴阳失调,七情郁结,脏腑受损等原因,导致气滞血瘀,久则成为“癥瘕”、“积聚”。如《诸病源候论 ·积聚病诸候》说:“诸脏受邪,初未能成积聚,留滞不去,乃成积聚”。

黄师认为,肿瘤的发生与正邪胜负有关,如《内经 》所说:“正气存内,邪不可干 ”,“邪之所凑 ,其气必虚”。胶质瘤位属上焦,病邪多属痰属瘀,痰瘀与血水互结,则生积聚。清代高秉均在《疡科心得集》中指出:“癌瘤者,非阴阳正气所能结肿块,乃五脏血瘀浊气、痰滞而成”。且肿瘤的根本原因在正虚,手术和放疗、化疗后更是如此,对于不能手术的晚期肿瘤患者,其原因是正虚和邪实,正气不复,邪气更盛,邪盛伤正,正气更虚。如《读医随笔·录制生化论》说:“气虚不足以推血,则血必有瘀”。或正气亏虚,易感外邪或易致客邪久留。另一方面,脾失健运,不能升清降浊,敷布运化水湿,则痰湿内生。《医宗必读·痰饮》云:“脾土虚弱,清者难升,浊者难降,留中滞膈,瘀而成痰”。

总之,久病伤正、年老体衰、正气内虚、脏腑阴阳气血失调,是罹患胶质瘤的主要病理基础。正如《医宗必读·积聚》所说:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”。

黄师认为,胶质瘤的基本病理变化为正气内虚,气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等相互纠结,日久积滞而成有形之肿块。其病机着眼肝肾亏虚,风痰瘀毒互结。

2 治法治则

黄师根据癌病属于正虚邪实,邪盛正衰的病机特点,提出胶质瘤中医治疗的基本原则是扶正祛邪,攻补兼施。并应结合病史、病程、四诊及实验室检查等临床资料,综合分析,辨证施治,做到“治实当顾虚,补虚勿忘实”。初期邪盛正虚不明显,当先攻之;中期宜攻补兼施;晚期正气大伤,不耐攻伐,当以补为主,扶正培本以抗邪气。扶正之法主要是根据正虚侧重的不同,分别采用补气、补血、补阴、补阳的治法;祛邪主要针对病变采用理气、除湿、化痰散结、活血化瘀、清热解毒等法,并应适当配伍有抗肿瘤作用的中药。

3 辨证论治

3.1 西医治疗 ①手术是治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法,所以对于有手术指征的胶质瘤患者应积极早期手术治疗。包括肿瘤切除手术、内减压手术、外减压手术及脑脊液分流术等。②放射治疗,包括伽马刀放射治疗、等中心直线加速器治疗及内照射法等。③化学治疗。④其他对症支持治疗,如脱水治疗、脑脊液体外引流等降低颅内压;低温冬眠或亚低温及激素治疗等。

3.2 中医治疗 黄师认为,颅内肿瘤的病机特点为本虚标实,故治疗大法当以扶正培本、补益肝肾、化痰祛瘀、祛除病邪,同时佐以祛风和络、解毒抗癌。临床用药可选四君子汤补气健脾;鳖甲、生地、石斛、南北沙参、天冬、枸杞子滋养肝肾;水蛭、山甲、川芎活血通络;白附子、僵蚕、蜈蚣、牡蛎化痰祛风,软坚散结。在辨证论治的同时,尚需注意辨病用药,可选猫人参、猫爪草、炙马钱子、漏芦、山慈菇、泽漆、白花蛇舌草等以解毒、抗癌,亦可酌用虫类药物如露蜂房、炙蟾皮、炙蜈蚣、炙全蝎等走窜搜剔之品。鉴于该病的病位在头,用药宜轻清向上,直达病所。黄师临床上抓住胶质瘤瘀、痰、毒、虚等特点将其辨证分为痰瘀阻窍证、风毒上扰证、肝肾阴虚证三个证型。各证型的临床特点及治法方药如下:①痰瘀阻窍证。症见头痛头晕、项强、目眩、视物不清、咳嗽痰多、呕吐、失眠健忘、肢体麻木、面唇暗红或紫暗,舌质紫暗或有瘀点瘀斑,脉涩。此症常见于胶质瘤初期,病灶位置不理想,手术风险过大;或患者基础条件差,不能耐受手术者。治宜祛痰化瘀,熄风通窍。方用半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。经验用药:桃仁、红花、川芎、赤芍、三七、当归尾、生地黄、半夏、陈皮、白术、天麻、远志、石菖蒲、白芥子、胆南星等,酌情加全蝎、蜈蚣、水蛭等虫类活血药;呕吐者,加竹茹、姜半夏和胃止呕;失眠者,加酸枣仁、远志、茯神、夜交藤养心安神。②风毒上扰证。症见头痛头晕、耳鸣目眩、两目上视、呕吐、面红耳赤、失眠健忘、肢体麻木、咽干、大便干燥。重则抽搐、震颤,或偏瘫,或角弓反张,或神昏谵语,项强,舌质红或红绛,苔黄,脉弦。此证常见于转移瘤及胶质瘤术后复发等重症患者。治宜平肝潜阳,清热解毒。方用天麻钩藤饮合黄连解毒汤化裁。经验用药:天麻、钩藤、石决明、杜仲 、牛膝、桑寄生 、山栀 、黄芩、黄连、黄柏、茯神 、夜交藤等;肿瘤病灶明显者,酌情加猫爪草、猫人参、蛇六谷、虎杖根、山慈菇等抗肿瘤药;头面生疮者,加紫花地丁、野菊花清热解毒;便秘者,加制大黄、制首乌、番泻叶、火麻仁通腑泻热。③肝肾阴虚证。症见头痛头晕、颜面潮红、神疲倦怠、腰膝酸软、虚烦不宁、肢体麻木、手足心热、语言不利、颈项强直、手足蠕动或震颤、口眼㖞斜、偏瘫、口干、小便短赤、大便干、舌质红、苔薄、脉弦细或细数。此证常见于胶质瘤术后及晚期患者。治宜滋阴潜阳,补益肝肾。方用左归丸合沙参麦冬汤加减。经验用药:炙鳖甲、大生地、白芍、枸杞子、山药、山茱萸、南北沙参、石斛、天冬、麦冬、玉竹、天麻、天花粉等,酌情加炮山甲、炙僵蚕、山慈菇、漏芦、露蜂房等;阴虚生热之象显著者,加柴胡、炒青蒿、白薇清退虚热;大便秘结者,加火麻仁、郁李仁润肠通便。④并发脑积水。黄师非常重视胶质瘤并发脑积水的治疗,因其发生率高,进展快,危害大,故临床辨证治疗同时若见头颅 CT示病灶周围水肿明显者,常考虑久病脾肾阳虚,水寒内聚,治以温肾助阳,化气行水。应用利水降颅压方(黄李法经验方)加减,经验用药:茯苓、猪苓、泽泻、白术、附子、肉桂、大黄、丹皮、仙茅、仙灵脾、车前子。若湿聚久化热而见口苦,舌质红,边有齿痕,苔黄腻者,加川黄连、淡竹叶、沙参等清热去湿养阴。

3.3 心理治疗 黄师认为,癌症患者常伴有突如其来的精神创伤,而且特别害怕手术和术后的放疗、化疗等,情绪波动大,易有焦虑、抑郁等倾向。因而临床重视对患者的心理治疗,对其进行心理疏导,给予心灵慰藉,帮助患者树立战胜疾病的信心,对配合中西医结合疗法,具有重要意义。

4 案例选析

唐某,男,48岁,工人。有发作性昏厥、癫痫样症状两年。患者自 2005年下半年始出现发作性昏厥,伴有癫痫样症状,发作时短暂意识不清,持续 3～5min,口噤,清醒后对事物不能立即恢复记忆,几乎每月发作 1～2次。平素时感头痛头晕,痛苦异常。于 2006年 2月在某医院查头颅 CT示:左侧额颞顶部有约 7.1cm×5.4cm大小的混合密度灶,两侧脑室向右侧移位,诊断为脑胶质瘤。于 2006年 3月在上海某医院行手术治疗。术后昏厥及癫痫样症状好转,但两年来仍感头痛头晕时作,四肢麻木乏力,于 2007年 10月慕名至黄李法主任门诊就医。

诊见:消瘦面貌,神疲乏力,诉头昏间痛,恶心,右侧肩背手臂酸痛、麻木无力,右下肢活动稍不利,腰膝酸软,舌质紫暗,苔黄腻,脉弦滑。黄师辨其乃胶质瘤术后,肝肾阴虚,风痰瘀阻,清阳不展。治法补益肝肾,化痰祛瘀,祛风通络。拟方:炙鳖甲 15g,大生地 20g,枸杞子 15g,天冬 12g,天花粉 9g,生黄芪 30g,葛根 15g,生石决明 30g,天麻 12g,胆南星、炮山甲各 10g,炙蜈蚣 5g,炙僵蚕、山慈菇、露蜂房各10g,炙远志 6g,石菖蒲 10g。

服药半月后复诊,患者体态略丰,诉头痛头晕症状明显好转,腰酸亦减轻,四肢仍感麻木乏力,舌质淡有紫气,苔薄黄,脉细弦。未诉其他不适,患者元气渐起,嘱其守方继续服药。

上方出入加减,服用一年余,嘱患者定期复查头颅 CT,示术后改变,未见明显异常。目前,患者一般情况良好,仍在门诊坚持中药治疗。