结核所致巨脾1例报告

张 栓 马晓华 (新疆第一监狱医院 831100)

1 病历摘要

患者男性，汉族，36岁。因左上腹部持续性胀痛，阵发性加剧20余天，以脾大、脾占位性病变性质待查于2009年8月31日收入院。调查病史得知，患者于2008年4月，因持续性发热(中等度热)，伴乏力、出虚汗、消瘦、咳嗽就诊。X线胸透示：左肺结核，左侧胸腔中度积液。以左肺结核、左侧结核性渗出性胸膜炎收住传染科。经“三联”抗结核药和局部穿刺抽液治疗，3个月后好转带药出院，继续抗结核治疗。同年12月患者因左侧胸腹部痛、低热，再次收住传染科。查体：左季肋部压痛明显，余未见阳性体征。X线胸透示：左侧肋膈角稍变钝，无胸水。B超检查示：肝、脾、双肾未见异常。继续抗结核治疗40天后带药出院。患者当时仍有低热，1个月后低热、胸腹痛等自觉症状完全消失，患者食欲好转，体重增加，体力恢复正常，可从事生产劳动。

2009年7月，患者因左侧上腹部及左背部胀痛不适，持续性加重，饭后呈阵发性加剧，伴打嗝，而再次入院。查体：患者无低热、盗汗等结核中毒症状，无恶心、呕吐及腹泻，有大便秘结史。痛苦病容，弯腰双手按压于左上腹和左季肋部，行走缓慢，左上腹轻度肌紧张，压痛明显，左肋下可触及肿大的中等硬度触痛的脾边缘，无反跳痛。左季肋骨叩痛明显，以左第九、十肋压痛更显。做肝、肾功能，电解质、血细胞分析、血凝四项检查，均未见异常。胸腹透视示：双侧肋膈角清晰，双肺未见异常。B超示：脾大，可见大小不等的低密度病变区。CT平扫示：脾大，可见大小不等的占位病变，CT值35～42Hu；增强扫描，动脉期、静脉期均不强化，病灶边缘清晰，脾包膜下可见混杂密度影，腹膜后淋巴结无肿大。行开腹探查术。术中见脾大，占据整个左季肋区，周围组织水肿，无腹水，脾表面可见大小不等的凸起的颗粒状结节，脾与膈肌、侧胸壁、左侧结肠等周围组织粘连成块，胃大弯有三处约1cm×1cm×0.5cm的灰白色结节，胃后壁有散在的1cm×1cm×0.5cm凸起的暗红色结节。病理报告示：①脾脏结核伴灶状异位胰腺；②胃大弯结核；③胃后壁炎性病变。脾脏切除术后未发生手术后并发症，体质恢复后出院。

2 讨论

脾结核较为罕见，一般由肺结核通过血液播散到脾而引起，可伴有多脏器受累，临床表现缺乏特异性。脾是单核-巨噬细胞系统的重要组成部分，主要功能是滤过血液，脾血5%～10%缓慢的流入红髓。红髓中分布较多的巨噬细胞，形成网状滤过床，通过红髓的细菌、异物，或者表面覆盖了抗体及补体的细胞，将充分的与巨噬细胞接触而被吞噬。结核病是典型的巨噬细胞内传染病。大量结核菌经肺进入血液循环造成菌血症，被脾红髓巨噬细胞所吞噬，并在巨噬细胞内繁殖，使巨噬细胞肿胀继之破裂，结核菌扩散到细胞外病变中，又被其他的巨噬细胞所吞噬繁殖，如此反复结核菌的数量可增加数千倍，在此过程中只有少数结核菌被杀灭。

从本例病史中我们可了解到，肺结核造成的菌血症导致持续性中度以上的发热等临床症状，经过血液运送到脾而引起结核。由于结核菌的繁殖成几何倍数的增长，所以在机体抵抗力弱的情况下发生脾结核并致巨脾。脾切除术后未出现血小板增加、脾热等特有的术后并发症，笔者分析，系脾结核导致脾脏的生理功能已完全丧失。