内科疾病处方用药解析(45)

葛建国 (河南鄢陵县人民医院 461200)

5 血液系统疾病

5.4.2 阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)

PNH系获得性红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血，常在睡眠时加重，可伴发作性血红蛋白尿和全血细胞减少。起病多隐袭、缓慢，以贫血、出血为首发症状较多，以血红蛋白尿起病者较少。治疗主要为对症及支持治疗，防治并发症，尽量避免感染、劳累等诱发因素。对合并严重贫血者，需输注经0.9%氯化钠注射液(生理盐水)洗涤3次的红细胞。

[处方1]

达那唑 0.2g 每天2次 口服

硫酸亚铁 0.3g 每天1次 口服

叶酸 5mg 每天1次 口服

维生素E 100mg 每天3次 口服

适应证：普通PNH患者。

分析：雄激素不但刺激骨髓造血，也是补体抑制剂，可控制慢性溶血，使贫血症状改善，减少输血次数。达那唑男性化作用轻，免疫调节、抑制补体作用较强；用药过程中患者可出现体重增加、水肿、多毛、肝功能损害等不良反应，应定期检测肝功能。

由于血红蛋白尿和含铁血黄素尿，PNH患者常缺铁。对于伴有缺铁的患者，铁剂治疗有助于改善贫血。

PNH为溶血性贫血，骨髓常代偿性红系增生，增加叶酸利用，每天补充叶酸5mg，足以代偿并可防止叶酸缺乏引起的溶血危象。

红细胞膜脂质氧化后细胞膜僵硬易破，顺应可塑性差，通过微循环时易破碎。抗氧化剂维生素E对红细胞膜有保护作用，连用3周可减轻溶血，血红蛋白及红细胞亦随之上升。

以上四药联合应用治疗普通PNH有协同作用。

[处方2]

泼尼松 10mg 每天3次 口服

右旋糖酐70注射液 1000ml 静脉滴注 每天1次

5%碳酸氢钠注射液 250ml 静脉滴注 每天1次

适应证：PNH患者急性溶血时。

分析：糖皮质激素可直接抑制补体激活旁路，减少炎症因子激活补体，抑制单核-巨噬细胞系统破坏红细胞，对补体依赖性和非依赖性溶血都有积极作用，适用于急性溶血发作血红蛋白尿时。泼尼松每天20～30mg，缓解后减量并维持2～3个月。

右旋糖酐70扩充血容量作用和抗血栓作用较强，持续时间较长，可稀释血液，降低血液黏度；使已经聚集的红细胞和血小板解聚；抑制凝血因子Ⅱ激活，降低凝血因子Ⅷ和I的活性；抑制血小板功能，从而防止血栓形成；抑制PNH患者红细胞溶血。

急性溶血时，为避免血红蛋白的肾损害，可用碳酸氢钠碱化尿液，有利于急性溶血时血红蛋白的排泄。

以上药物联合应用治疗PNH有协同作用。

5.5 白细胞减少和粒细胞缺乏症

白细胞减少指外周血白细胞绝对计数持续低于4.0×109/L。外周血中性粒细胞绝对计数，成人低于2.0×109/L时，称为中性粒细胞减少；严重者低于0.5×109/L时，称为粒细胞缺乏症。根据中性粒细胞减少的程度可分为轻度≥1.0×109/L、中度（0.5～1.0）×109/L和重度<0.5×109/L，重度减少者即为粒细胞缺乏症。白细胞减少分为原因不明性和继发性两种，后者多为化学因素、物理因素、药物及某些疾病，或见于各种实体肿瘤化疗后、多种血液病、严重感染等。对可疑的药物或其他致病因素，应立即停止接触。继发性减少者应积极治疗原发病；轻度减少者不需要特别的预防措施；中度减少者感染率增加，应减少出入公共场所，并注意保持皮肤和口腔卫生，去除慢性感染病灶；粒细胞缺乏者应采取无菌隔离措施，防止交叉感染，室内用具、食品等均需灭菌。有感染者应及时控制感染。

[处方1]

维生素B410mg 每天3次 口服

适应证：白细胞减少症。

分析：维生素B4为促白细胞增生药，是核酸组成成分，在体内参与DNA、RNA合成。当白细胞缺乏时，促进白细胞增生，升高血中白细胞数量。

[处方2]

银耳孢糖胶囊 1g 每天3次 口服

适应证：白细胞减少症。

分析：银耳孢糖为免疫增强药，有改善机体免疫功能及提升白细胞的作用。临床用于肿瘤化疗或放疗所致的白细胞减少症和其他原因所致的白细胞减少症。

[处方3]

地榆升白片 3片 每天3次 口服 4周

适应证：白细胞减少症。

分析：地榆升白片是由地榆皂甙与鞣质等组成的纯中药制剂。地榆皂甙对造血干细胞的增殖与分化有直接促进作用，并能改善造血微环境，因而有利于造血干细胞的成熟和释放。

[处方4]

芪胶升白胶囊 4粒 每天3次 口服

适应证：白细胞减少症。

分析：芪胶升白胶囊由大枣、阿胶、血人参、淫羊藿、苦参、黄芪、当归等组成。阿胶补血滋阴，大枣益气血，黄芪补气固表，当归补血活血。芪胶升白胶囊不仅能补气、补血、提高人体免疫能力，还能迅速提升白细胞，达到标本同治之功效。

[处方5]

5%葡萄糖注射液 250ml

参麦注射液 30ml 静脉滴注 每天1次

利血生 20mg 每天3次 口服

鲨肝醇 0.1g 每天3次 口服

适应证：防治化疗后白细胞减少。

分析：白细胞减少是化疗最常见的毒副反应之一，化疗所致白细胞减少与化疗药物、剂量、疗程以及患者体质等因素有关。化疗后即开始用参麦注射液，连用14天，同时口服利血生、鲨肝醇。其余用药主要为对症支持治疗。每周做2次血常规检查，观察外周血白细胞总数及中性粒细胞动态变化。

参麦注射液主要成分为人参皂甙、麦冬黄酮等，具有大补元气、益气固脱、养阴生津之功效，具有改善骨髓造血功能，防治白细胞减少及增进机体免疫功能，减轻化疗的毒副反应，升高白细胞或中性粒细胞的作用。其机制与人参皂甙能刺激骨髓造血干/祖细胞增殖分化的作用有关。因此，参麦注射液可配合肿瘤化疗，以达到益气养阴、扶正固本、减毒增效的效果。

利血生为促白细胞增生药，能增强造血系统的功能，用于防治各种原因引起的白细胞减少。

鲨肝醇可升高血中白细胞数量，对各种原因引起的白细胞减少有效。

以上药物联合应用有协同作用，可用于防治化疗后白细胞减少。

[处方6]

重组人粒细胞集落刺激因子 150μg 皮下注射

每天1次

适应证：粒细胞缺乏症。

分析：重组人粒细胞集落刺激因子可诱导造血干细胞增殖周期，促进粒细胞增生、分化成熟，由骨髓释放至外周血液，并能增强粒细胞的趋化、吞噬和杀菌活性，能加速化疗引起白细胞减少的恢复，亦可用于预防强烈化疗引起的白细胞减少和发热。根据病情选用2～10μg/(kg·d)皮下注射，每日1次，待白细胞回升后酌情减量或停药。其不良反应有发热、骨关节痛、皮疹等。

[处方7]

0.9%氯化钠注射液 100ml

头孢地嗪 2g 静脉滴注 每天2次

适应证：粒细胞缺乏症发生感染者。

分析：粒细胞缺乏症发生感染者应行血、尿、痰及感染病灶分泌物的细菌培养和药敏试验以及影像学检查，以明确感染类型和部位。在致病菌明确之前，可经验性应用覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌的广谱抗生素治疗，待病原和药敏结果出来后再调整用药。如未能证实病原体则广谱抗生素的经验性治疗必须给足疗程，并应注意防治二重感染。

5.6 骨髓增生异常综合征(MDS)

MDS是一组异质性疾病，起源于造血干细胞，以病态造血、高风险向急性白血病转化为特征，表现为难治性一系或多系细胞减少的血液病。根据MDS患者外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量，将MDS分为5型：难治性贫血(RA)、环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)、难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB-t)、慢性粒-单核细胞性白血病(CMML)。对于严重贫血和有出血症状者可输注红细胞和血小板。粒细胞减少和缺乏者应注意防治感染。长期输血者应注意除铁治疗。有条件者可考虑异基因造血干细胞移植，适用于年轻患者，无骨髓纤维化，化疗取得缓解，并有组织抗原相容的供髓者。

[处方1]

达那唑 0.2g 每天3次 口服

全反式维甲酸 20mg 每天3次 口服

叶酸 5mg 每天3次 口服

维生素B12100μg 每天1次 肌内注射

适应证：RA患者。

分析：达那唑促进肾脏分泌促红细胞生成素，刺激骨髓造血，从而提高骨髓造血功能。

全反式维甲酸为维生素A的衍生物，对细胞生成和分化具有广泛生理作用，可诱导细胞分化和细胞凋亡，用药中可出现头痛、头晕、口干、皮肤干燥及肝功能损害等。由于本品可引起动物胚胎发育畸形，故应用前需排除妊娠，妊娠妇女禁用。

以上药物合用，通过不同机制纠正贫血，诱导细胞分化成熟，治疗RA。

[处方2]

达那唑 0.2g 每天3次 口服

全反式维甲酸 20mg 每天3次 口服

叶酸 5mg 每天3次 口服

维生素B12100μg 每天1次 肌内注射

10%葡萄糖注射液 250ml

维生素B6100mg 静脉滴注 每天1次 4周

适应证：RAS患者。

分析：维生素B6，又名吡多辛，在酶促作用下与三磷腺苷结合生成具有生理活性的吡哆醛和吡哆胺，是某些氨基酸的氨基转移酶、脱羧酶及消旋酶的辅酶，参与氨基酸、脂肪酸、碳水化合物代谢。

维生素B6促进物质代谢和维生素B12吸收，达那唑、全反式维甲酸、维生素B12及叶酸通过不同机制纠正贫血，诱导细胞分化成熟，可协同治疗RAS。