有关胃食管反流的几个问题

吴铁镛 中日友好医院 主任医师

自从“胃食管反流病(GERD)”一词传入中国后，部分临床医生遇到患者有反酸、烧心症状时均诊断为GERD。由于病史询问不全面，辅助检查不完全，体检不仔细，常导致误诊或漏诊。笔者现就读者关心的有关GERD的几个问题答复如下：

一、胃食管反流因何而发生？

1.横膈食管裂孔解剖：人体横膈中央处有一裂孔，食管通过此孔下行与胃相连接，故称此孔为“食管裂孔”。食管裂孔系由数条带状肌肉围成。食管与胃的连接处称之为“齿状线”，健康人的齿状线位于食管裂孔下约4cm处，即腹段食管长约4cm，胃底紧靠着食管末段。食管腔的下1/3处尚有一“高压区”，此处腔内压力高于胃底压力。食管裂孔的解剖结构和食管高压区的存在，都是为了防止胃内容物向食管腔内反流。

2.抗胃食管反流的结构和功能受损：由于某些慢性病的潜入或长期过量饱餐，可促使食管裂孔出现松弛和增宽。某些外伤(胸腹部受到剧烈冲撞，或自高处跌下且臀部着地)，可引发食管裂孔突发撕裂。当食管裂孔发生松弛、增宽或撕裂，本位于食管裂孔下的齿状线和部分胃底借助腹腔压力可上移到食管裂孔之上。在呼吸过程中部分胃底可在食管裂孔处上下移动，食管裂孔越松弛，齿状线上移越多。这种病症在1960年以后称之为“食管裂孔疝”，常易发生胃食管反流和反流性食管炎。

3.上消化道某处发生“梗阻”：亦是引发胃食管反流的病因，如肿瘤、溃疡、扭转(胃部)或生理功能异常(贲门失弛缓)等。

二、哪些疾病可发生胃食管反流？

1.上消化道疾病：食管裂孔疝、溃疡病、食管巨大憩室、胃石、胃扭转、十二指肠肿瘤、贲门癌、胃癌、贲门失弛缓等。

2.消化系统疾病术后：胃大部切除术、贲门切除术、胆囊切除术后等。

3.胰腺、胆囊疾病：胰腺炎、胰腺癌、胆石症。

4.心脏病：心肌梗死。

5.肺部疾病：支气管哮喘、慢性支气管炎。

6.免疫系统疾病：皮肌炎、硬皮病等。

7.内分泌系统疾病：糖尿病。

8.肾病：肾功能不全。

9.便秘。

从上面的资料看，有反酸、烧心症状的患者有些慢性病早已诊断，而有些疾病尚未被诊断出来。多数上消化道疾病借助胃镜检查容易鉴别，而其他脏器疾病就容易漏诊或诊断延误。因此，医生在接待有反酸、烧心的患者时，要随时警惕胃食管以外潜在的疾病。

三、如何诊断？

仅依靠胃镜对“反流性食管炎”的诊断和临床上应用抑酸药物后症状减轻，尚不能肯定就是“GERD”。请参看下面的病例介绍。

例1 女，33岁，因进食时第一口有阻碍感伴反酸、烧心在当地医院做胃镜，诊断为“反流性食管炎”，长期间断服用抑酸药物无效。病后3年在我院行钡餐食管造影，诊为“贲门失弛缓症”。经水囊扩张治疗后病情明显好转。

点评：①当吞咽困难程度轻时，若仅关注反酸、烧心则易发生误诊；②贲门失弛缓症在行胃镜时，镜头可无任何阻力通过贲门，若不注意察看食管宽度和食管有无蠕动，则易误诊为“食管炎”；③门诊不仔细，胃镜检查不认真，造成误诊达3年，值得汲取此教训。

例2 男，48岁，因患肺炎住院治疗，病愈后因胃脘不适、反酸、烧心，诊断为“反流性食管炎”，胃镜诊为“胃癌”(BorrmannⅢ)。病后食欲正常，体重未减。

点评：①本例若不做胃镜检查，胃癌的诊断肯定会延误一段时间;②若使用抑酸药物，患者症状会有减轻或消失；③胃镜的适应证应放宽，胃癌的症状常不典型，早作诊断，早切除，预后会更理想。

例3 女，72岁，进餐后出现上腹痛，伴反酸、烧心，胃镜示“反流性食管炎”，长期服用质子泵抑酸药，腹痛未缓解，4个月后住院进一步检查。血尿淀粉酶稍高于正常值，诊断为胰腺炎。给予禁食7天，输液治疗，腹痛消失，未再反酸。随访4年，未见病情复发。

点评：①有反酸、烧心，胃镜诊断为“反流性食管炎”，门诊医生一直就按GERD治疗，不能说“治疗不当”；②当治疗一段时间后，腹痛未缓解，且有加重，治疗方案不改，鉴别诊断未做，不能不说“诊疗有误”；③有腹痛症状时医生从未进行腹部体检，这应是医生不小的失误。

例4 男，65岁，因上腹隐痛，反酸、烧心，胃镜示“反流性食管炎”。服奥美拉唑1个月余，食欲下降，体重减轻(3kg)，上述症状不减，收住院诊治。经CT检查，诊断为胰腺癌。

点评：①胰腺炎、胰腺癌均可引起反酸、烧心症状；②入院查脐左上腹部饱满感，而在门诊并未行腹部检查，是很不应该的；③若只认“反酸、烧心”症状，只认胃镜的反流性食管炎诊断，引发本例诊断的延误是不可避免的。

例5 男，56岁，因恶心、反酸、背痛1天就诊，入院后按食管炎服药治疗无效，当日晚心电图示“急性心肌梗死”。

点评：①患者无高血压病史，无腹痛、胸痛症状，仅有轻微上消化道症状，很难一下就想到心脏病问题，但患者有背痛症状，这一点并未引起医生的注意；②年龄稍大，看来对心梗的诊断还要警钟长鸣！

例6 男，62岁，因反酸、烧心在当地医院诊断为“GERD”，给予抑酸药治疗。2个月后症状无减轻，经胃镜检查示“贲门癌”。来北京手术治疗，术中见病灶周围已有淋巴结转移。

点评：①当出现反酸、烧心症状时，应争取做胃镜检查，年龄长者更应早做；②本例若早做胃镜，可能手术治疗时间会提前2个月。

例7 男，40岁，中上腹无规律隐痛伴反酸、烧心3周，门诊诊断为GERD，服用质子泵抑制药几天后症状缓解而停药。3个月后上述症状再显，腹痛较前加重，胃镜检查示“十二指肠球部溃疡活动期”，溃疡直径约1cm。

点评：①反酸、烧心的症状可由多种疾病引起，不同疾病用药选择不同，用药时间长短也不相同；②胃镜检查应该是有利于鉴别诊断，有利于合理的正规治疗。

例8 男，58岁，胃脘胀痛1个多月伴反酸、烧心，当地医生诊为GERD，服药后症状减轻不明显来北京就诊。患者1个多月体重减轻2kg，食欲减退。查体：腹平软，未触及浅表淋巴结，右上腹有轻压痛，肝脾未扪及。胃镜检查：①反流性食管炎；②十二指肠癌(经病理证实)。

点评：①不做任何检查，经常使用“GERD”诊断，易造成误诊、漏诊；②要仔细询问症状，对年长者需警惕潜在肿瘤。

四、胃食管反流病治疗的重点应放在何处？

胃食管反流时常可引发“反流性食管炎”，除手术因素外，多数系由于食管抗反流的功能减退或消失，多是由于食管裂孔增宽、松弛而引发胃内容物向食管反流。目前尚无任何药物能使食管裂孔缩窄，临床上常使用的药物多是以减低胃液酸度，从而降低强酸对食管黏膜的刺激和损伤。因此，胃食管反流的治疗重点应放在“生活调理”上。不把“生活调理”放到主导位置上，药物的疗效也不会理想。长期服用抑酸药物，特别是质子泵抑制药，还有不少副作用和不良反应。

生活调理主要从以下4个方面去做：①食量控制好，进餐要慢、要定时，不宜过饱，出现饥饿感时可在餐后2小时少许加餐，避免暴饮暴食；②品种选择好，太甜、太油、太辣、太黏、太稀的食物不是不可以选用，但要有度，要自我对照，量力而行，以餐后不出现不适症状为宜，粥要少喝。甜食易引发反酸和胃胀，少食为佳；③体位调整好，饭后可散步，不坐矮凳，午饭后可在“躺椅”上休息、读报、看电视。避免餐后弯腰或蹲位，夜间可依自身情况将上半身稍抬高20度左右，臀部用物顶住，以免熟睡后身体下滑；④大便调理好，要保持每日定时解大便1次，保证饮水量，多吃蔬菜。此外，肥胖、抬重物、束腰、吸烟、饮用气体饮料、妊娠中后期等均是诱发胃食管反流的因素。饮酒更会损伤食管黏膜。

药物的选用：药物可在出现症状时短时间服用，症状缓解后停用。常用有胃动力药和抑酸药，可选用H2受体拮抗药，不宜长期使用质子泵抑制药。当有烧心时咀嚼铝碳酸镁片1～2片，2～3分钟即可起效。