台北荣民总医院肿瘤个案管理经验分享

陈玉枝 邹怡真

1 前言

自1982年起，癌症就高居台湾地区十大死因之首，每年因癌症死亡人数高达3万多人，癌症之发生率及死亡率皆呈现逐年上升趋势[1]。根据台湾癌症登记系统公告之2005年癌症新罹患人数（不含原位癌）共有68 907人，台湾行政院卫生署最新统计数据显示，2007年台湾地区因罹患恶性肿瘤死亡人数占总死亡率之28.9%[2]。依据世界卫生组织之估计，目前全球约有超过二千万名癌症患者，每年则有一千万人被新诊断罹患癌症，故癌症照护工作对许多国家均造成沉重负担[3]。由此可见，癌症对国人的健康威胁不容忽视。病人罹患癌症后产生恐惧、绝望、悲伤等反应，不仅对病人本身，甚至对家庭、社会都会造成很大的影响，除了影响病人和家人之生活质量，更对社会造成经济负担。

癌症病人在身心煎熬、重大压力下，需具有个别性的完整照护，而肿瘤个案管理师则可提供此项重要服务。个案管理是结合各医疗专业领域，系统性地提供照护服务的管理，针对个案的疾病特性、个别需求，通过沟通、协调与资源的连结分配，提供整合性的照护服务。在有效的医疗成本及资源应用下，确保个案接受疾病治疗与健康照护的完整[4-5]，使癌症病人在复杂的治疗中，得到连续性及整体性的医疗照护。

2 个案管理模式

美国有两种主要的医疗照护系统：第一种模式发展于波士顿的新英格兰医学中心（New England Medical Center in Boston），是以个案管理为主护理的另一种延伸，于病人接触开始于住院前，并且持续服务到出院之后。第二种模式发展于亚利桑那州的杜克森医学中心（Tucson Medical Center, Arizona），该中心先订定各科高危险病人的筛选标准，再将这些高危险病人转介给个案管理师，个案管理师的任务是在被监测整合病人、主护护士、医师及其他医务人员间进行照护工作[6]。

个案管理过程则包括个案筛选、整体性服务需求评估、目标导向之个案管理计划、联系协调获取服务、监测及评价个案管理成效等6个步骤。在合理的住院天数内，提供符合个案需求的整体性、连续性照护，重视目标导向及结果导向[7]，强调由各医疗专业人员组成照护团队，以个案为中心，经由个案管理师（以下简称个管师）负责协调与整合各专业人员意见，在符合成本效益及促进照护质量原则基础上，共同协助个案使其照护需求获得满足，增进病人及家属与医疗人员间的沟通，并可强化医疗团队间的合作关系。

个案管理使用的工具包括：临床照护指引、临床路径、照护蓝图、标准流程以及出院准备服务等，这些工具可提供病人连续、实时的处置，目的在提供整体性的全人照护；在照护过程中通过持续循环的监测，并有效运用医疗资源，提高照护质量及降低病人照护时产生的变异性。

个案管理的成效可同时以量性及质性的指标来探讨，量性方面可从个案接受管理的服务类别与频率、解决个案需求问题的比率、身体功能改变的达标率、接受资源转介次数、意外事件的种类与次数、住院次数、住院天数、再住院率、急诊求治率、个案照护的成本与费用，乃至对死亡率等进行探讨；质性方面则包含个案的生活质量、对于治疗计划的配合程度、治疗变异的发生、个案与家属对疾病的适应与处理能力、主要照顾者压力与负荷情形，对于整体个案管理的满意程度等进行研究；在医护团队方面则以团队间合作关系及工作满意度作为评核的参考[7]。

3 个案管理成效

因为目前台湾地区的癌症治疗，鼓励推展肿瘤个案管理模式，使病人及其家人在复杂的治疗过程中，能得到连续性及整体性的医疗照护。本院为提升癌症病人之照护质量，于1996年11月设置肿瘤个管师，负责肺癌、肝癌、乳癌、大肠直肠癌、口腔癌、子宫颈癌六大癌症之个案管理业务。依癌症的种类及科别作疾病的个案管理，提供相关服务，包含提供癌症预防及筛检咨询，提供癌症相关的护理指导及咨询，协同其他单位提供相关医疗照护等。个管师负责与各医疗团队沟通协调，当病人确立诊断癌症时，提供适当的健康照护，与医疗团队共同拟定照护计划，使病人在治疗期间，得到全程之完整照护，提升病人与家属之生活质量，增强对疾病的照护能力。并通过肿瘤个案管理照护模式，持续追踪，提供适当照护，提升病人之治疗遵从率及治愈率，协助癌症病人接受治疗，减少非计划性再入院及再入急诊率，减少医疗资源之浪费，提升病人对照护质量的满意度。

从病人确立诊断后，六大癌症团队肿瘤个管师立即介入，评估病人，与医师及其他团队成员协调、沟通，了解病人或家属的问题，提供最适合病人的照护计划与治疗，并随时评估、监测及修正照护计划。当癌症病人进入治疗阶段时，可能经历疾病造成的症状不适或治疗引起的副作用等，肿瘤个管师要进行沟通联系，提供给病人及家人适当的照护，并共同拟定病人的医疗照护计划。当病人病情持续恶化时，安宁共照师与肿瘤个管师则一起讨论，提供安宁之全人照顾，减轻病人生理上的症状及对其灵性照顾，并协助连结后续照护资源，以提供病人连续性的照护。

肿瘤个管师在多专科团队会议中，协助团队召集人召开会议，并进行各部门间的横向整合，促进团队合作；负责协调多专科达成共识，发展该科专属的治疗指引及照护准则，并将这些计划付诸实行。我院经个案管理后，对病人照护计划内容的完整性增加、病人满意度增加、治疗遵从性增高。

个管师在医疗团队中担任沟通、协调与执行的工作，并提供病人有效且专业化的服务，减少病人或家属无所适从的焦虑感，并提供癌症病人相关信息，协助进行疾病咨询与问题处理，提供以病人为中心的持续照护。定期追踪癌症病人状况，可使癌症诊疗数据库之数据完整和正确，且因持续之追踪，降低病人失联率。藉由计算机信息系统的建立，从治疗到追踪期间，持续追踪病人是否继续接受检查或治疗，并于每次团队讨论会中追踪病人是否依治疗计划进行，并于持续的治疗过程中，提供病人所需的相关照护。对于未依计划返诊者，个管师也会主动与病人联系，了解未持续治疗的原因，提供必要之协助，帮助病人能继续接受治疗。因此癌症个案管理是一种连续性的过程，从病人确诊罹患癌症，开始治疗到追踪，给予其全程适当的协助。

以乳癌为例：乳癌个管师从收案、治疗到追踪期间，持续追踪病人是否继续接受检查或治疗，并于每次团队讨论会中确认病人是否依治疗计划进行；协助医师完成病人之治疗计划书；监测病人治疗遵从率；在治疗过程中，提供病人所需的相关照护指导。也会定期在门诊提供病人相关咨询，使得新确诊病人能在第一时间就认识专属之个案管理师，个管师也提供联络方式给病人，让病人有问题时随时都能寻求个管师协助。对于未依计划返诊者，个管师也会打电话主动与病人联系，了解未持续治疗的原因，提供必要之协助，让病人能继续接受治疗。对于病人不清楚或容易忘记自己的治疗项目，个管师要为其制订“乳癌个案治疗护照”，并在病人手术后提供给病人，其中记载手术日期、手术方式、癌症分期以及准备接受的治疗计划，如化学治疗、放射线治疗、标靶治疗等，让病人及家属可以清楚地了解治疗计划，避免担心、害怕。

如一位乳癌个管师某天突然接到一位刚装置人工血管的乳癌病人来电:“人工血管处肿起来了，也感到刺痛”，个管师立即请病人来院检查，看到病人伤口后，初步判断可能为人工血管发生了问题，则立即协助挂号并与主治医师联系，医师诊视后认为是伤口脓疡，于门诊实时给予伤口切开引流处理，并给予抗生素治疗，及时解决了病人感染问题。医师赞许个管师的评估能力且判断正确，让病人的问题获得及时解决，但同时又反问个管师：“为什么病人有问题，不通知我，反而会先让你知道?”可见病人与个管师关系密不可分，且因个管师24小时处于待命状态，能让病人安心地接受治疗后返家，有任何问题，他们会立即会想到个管师，个管师也会随时帮助病人，解决病人困扰的问题。

肿瘤个管师之设立，除了病人能得到持续性及连续性的照护，医疗团队的满意度及病人满意度提高外，病人的失联率降低，且提升了治疗计划书的完整率，病人讨论率及治疗遵从率也得到提升。目前肿瘤个案管理师管理案例约4400人，在个管师持续追踪的病人中，只有在1998年有2人失联。所以藉由个案管理模式协助可提升癌症诊疗质量之业务持续进行，如在癌症病人治疗计划的共识、多专科联系与整合、癌症核心指标的监测与检讨等方面，从而促进提升整体癌症病人照护的质量。

个管师的设立，建立了医疗团队与病人、家属之间沟通的桥梁，使沟通更畅通，也缓解了病人心理上的不安。个管师与病人及家属的关系是密不可分的，是病人及家属的代言者、管理者、协调者、咨询者、教育者。在病人确立诊断后，个管师便为病人提供专线电话，让病人遇到任何问题时，随时可直接联系个管师，让病人有安全感，使病人在治疗过程中不恐惧。尤其当病人初次被医师诊断为癌症时，大多无法接受且彷徨无助，不知道该如何面对疾病或治疗，个管师的适时介入并提供相关疾病信息，可以增加病人对疾病的认知，减少面对疾病的无助感，个管师适时了解病人情形，并协同相关医疗团队给予病人所需的相关信息或资源。

[1] 白玉珠，邹怡真，黄铃雅，等.肺癌患者生活质量及其相关因素之研究.肿瘤护理，2001,1(1):1-17.

[2] 台湾行政院卫生署.台湾地区死因统计结果摘要——台湾地区十大癌症死亡原因.http://www.cichb.gov.tw/sta_information/sta_informations.asp.

[3] 刘湫美,刘沧梧.癌症诊疗质量认证之沿革.卫生医疗政策,2008,2(6）:54-57.

[4] Cohen EL, Cesta TG. Nursing case management: from essentials to advanced practice applications evaluations. St. Louis, MO: Mosby.

[5] Powell P, Bentall R, Nye FJ, et al.Randomised controlled trail patients education to encourage graded exercise in chronic fatigue syndrome. Journal of British Medical,2001,322(7283):387-390.

[6] 杨克平.个案管理制度下的伦理考虑.护理杂志,2001,48(3）:38-43.

[7] 郭凤霞,徐南丽.个案管理师的角色与必备能力.慈济护理杂志,2002(3）:22-27.