甲状腺再次手术中甲状旁腺和喉返神经的保护

蔡俊钢 张宏伟

(1.上海市青浦区中心医院普外科,上海 201700;2.复旦大学附属中山医院普外科,上海 200032)

甲状腺手术是普外科常见手术之一。初次甲状腺手术相对容易,并发症发生率低,而甲状腺再次手术时由于解剖结构的改变,手术后组织粘连,手术难度明显增加,术后并发症发生率也相应增加,尤其是喉返神经和甲状旁腺损伤。如何防止这些并发症的发生是值得研究的课题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 上海市青浦区中心医院普外科2005年1月—2010年3月甲状腺再次手术67例,其中男性13例,女性54例,年龄 28～69岁,平均44.6岁。2次手术间隔时间7 d～22年。首次术式分别为甲状腺腺瘤摘除术4例,一叶次全切除17例,双侧次全切除23例,一叶全切加对侧部分切除18例,5例首次手术方式不详。

1.2 再次手术方式 12例颈丛麻醉,55例气管插管全麻。手术方式分别为一侧残叶加峡部切除12例,一侧残叶加峡部加对侧结节摘除或大部切除39例,双侧全切除14例,甲状腺癌单纯肿瘤剜除2例。

1.3 再次手术原因 结节性甲状腺肿复发57例。甲状腺腺瘤新发5例。甲状腺癌手术切除范围不足3例。乳头状甲状腺癌术后复发2例(分别为第3和第4次手术)。

2 结 果

2.1 术后病理诊断 结节性甲状腺肿51例;慢性淋巴细胞性甲状腺炎6例,结节性甲状腺肿伴腺瘤形成5例;乳头状甲状腺癌2例;甲状腺组织3例。

2.2 并发症 11例有并发症,发生率16.4%,以声音嘶哑、饮流汁呛咳和手足麻木3个症状为主。其中喉返神经损伤7例,6例为轻症,术后短期声音嘶哑,发高音无力,1～4周发音恢复正常。1例出现发音困难,术后电子喉镜检查,一侧声带固定,6个月以后逐渐恢复正常发音。喉上神经损伤1例,主要表现为进流汁呛咳,4个月后恢复正常。手足麻木3例,症状轻微,经检测血清钙、磷均在正常范围,无特殊处理。

3 讨 论

本组甲状腺再次手术67例,其中结节性甲状腺肿复发再手术57例,占85%。结节性甲状腺肿是临床上最容易复发的甲状腺疾病。国外报道[1],结节性甲状腺肿的复发率为10%～30%。国内统计为4%～5%[2]。而初次手术方式的选择往往是决定复发率的关键。其中以手术范围太小,甲状腺切除不够,残留的小结节增生引起的复发最常见。据报道,即使做了次全切除,在长期的随访中结节的复发率也高达40%[3]。我们认为对结节性甲状腺肿应当严格掌握手术指证,尽量避免不必要的手术。初次手术方式:单侧病灶以腺叶切除为首选,而对双侧病灶而言,主要病灶侧行腺叶切除,对侧结节根据病情可选摘除、大部切除或次全切除,尽量避免结节残留,减少再次手术机会。

甲状腺再次手术必须严格掌握手术指征,尤其在术后数月内疑似良性病变的复发结节不轻易再次手术。对于2次手术间隔时间,虽然临床实践表明距第1次手术间隔时间越远,瘢痕粘连越少,但梁辉等[4]报道,对小于等于60 d与大于60 d再手术者进行比较,两者术后并发症发生率无显著差异。

甲状腺再次手术必须做好充分的术前准备。其中包括检测血清甲状旁腺激素、钙磷水平,以了解初次手术时对甲状旁腺的影响程度。术前颈部B超和磁共振检查以了解初次手术后甲状腺残留情况、病灶情况及周围其它组织情况。术前喉镜检查应列为常规术前准备的内容,可以了解第1次手术是否有喉返神经损伤。本组有1例,第1次手术为左侧腺叶次全切除,本次因双侧甲状腺结节入院,喉镜检查见右侧声带固定。因此喉镜检查了解声带情况可以避免带来不必要的医疗纠纷。

术中甲状旁腺的保护应予充分重视。第1次手术后原先正常的解剖结构已发生改变,且是否有甲状旁腺误切也难以了解,再次手术时,一旦需要双侧全切除,则很有可能引起甲状旁腺的损伤。应从以下几方面加以注意:①充分暴露手术野,必要时可以离断颈前肌群(胸骨舌骨肌,胸骨甲状肌),以增加显露。②提高识别甲状旁腺的能力。甲状旁腺通常呈棕或棕黄色,上甲状旁腺的位置相对恒定,在喉返神经入喉处附近,在此位置操作时紧贴甲状腺,必要时可残留少许甲状腺组织,其目的是为了保护甲状旁腺的营养血管。下甲状旁腺解剖位置变异较多,但在甲状腺下极附近是较多出现的部位,因此在下极背面操作时应注意识别,并保护其血供。③仔细检查切除标本上是否有误切的甲状旁腺,如有,可将其切成1 mm×1 mm×1 mm3大小的颗粒,种植于胸锁乳突肌内,存活后可重新发挥其功能。这一过程最好在低温下进行以增加存活概率。对血供已经破坏的甲状旁腺也应摘除后按此法处理。

再次甲状腺手术时喉返神经极易损伤,主要原因是解剖结构的异常和解剖层次不清,易出现术野渗血和盲目操作从而造成误伤。最容易损伤喉返神经的三个解剖点为喉返神经与甲状腺下动脉交叉处,气管食管沟及环甲膜后方喉返神经入喉处。甲状腺依赖背侧包膜固定于气管,其固定附着点与喉返神经的行径路线几乎一致,由于手术可使喉返神经行径线路发生改变,甚至粘连悬吊于甲状腺上,一旦分离不仔细、操作粗暴以及使用电刀不当,都很容易造成喉返神经的损伤甚至断离。因此再次手术时,应从下列方面加以注意:①尽量找到正常的解剖层次和解剖间隙。②处理甲状腺下级和背侧时要紧贴甲状腺。③避免大块钳夹和切断组织,每一次钳夹组织前都要仔细辨别有无喉返神经,不要盲目自信。④尽可能找到并全程显露喉返神经,如遇到喉返神经寻找极度困难,可采用甲状腺被膜间隙内分离切除甲状腺。即先在甲状腺真假被膜间隙内,紧贴真被膜分离结扎进入甲状腺的各血管分支,无需结扎血管主干,尤其是甲状腺下动脉。尽管喉返神经的解剖变异很大,但喉返神经的分支是不进入腺体实质的,只要在被膜间隙内操作,就不会导致喉返神经的损伤。

总之,甲状腺再次手术时极易损伤甲状旁腺和喉返神经,对甲状旁腺的保护,关键在于手术时能够识别它们,并尽量保护它们的血供,尤其是在分离甲状腺上下极背侧时。为避免喉返神经损伤,显露喉返神经是必要的手术操作程序。

1 Rios-Zambudio A,Rodrigues J,Riquelme J,et al.prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by Surgeons with experence in endocrine Surgery[J]Ann Surg,2004:18-25.

2 吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学[M].北京:人民卫生出版社,1990:816-819.

3 Thomush O,Sekulla C,Dralle H.Is Primary total thyroidectomy justified in benign multionodular goiter?Result of a prospective guality assurance study of 45 hospitals offering different levels of care[J].Chirurg,2003,74(5):437-443.

4 梁辉,唐洪林,姬宏斌,等.结节性甲状腺肿术后复发再手术 73例分析[J].中国实用外科杂志,2009,29(2):167-170.