超声引导下麦默通技术乳腺肿块切除术并发症的防治

孙建 孙太明 丁昂 王懋莉 金玉春 陈宏亮 袁永熙

(复旦大学附属妇产科医院乳腺科,上海 200011)

超声引导下麦默通(Mammotome)旋切刀应用于乳腺肿块切除是乳腺外科的新技术,因其创口微小、不影响美观而深受欢迎。然而,它也有一些比较突出的并发症。现将我科防治麦默通手术并发症的情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年5月—2009年5月对710例女性患者共987个肿块行超声引导下麦默通微创旋切术。其中497例为单发肿块,213例为多发肿块;肿块长径为4～50 mm(中位长径14 mm);可触诊的肿块493处,仅由超声检查发现者494处;患者年龄16～65岁(中位年龄36岁)。手术要求患者术前出凝血时间正常。术中彩超发现肿块血供丰富、长径大于2.2 cm和数量多于4枚者列为禁忌证。

1.2 仪器设备 美国强生公司的Mammotome-Scm23k型微创旋切系统。使用8G旋切刀,刀槽长

2.2 cm。超声机为Digi-Prince公司的DP6600全数字超声诊断仪。

1.3 操作方法 患者取仰卧位,超声确认肿块并明确位置。常规消毒铺巾,并消毒旋切刀手柄和超声探头,再次超声定位病灶,1%利多卡因围绕超声探头探测部位做区域阻滞麻醉或切口浸润麻醉。于超声探头的延长线上用尖头刀作长约3 mm皮肤切口,置入旋切刀刀尖,在超声引导下进入至肿块深面,打开刀槽,加负压使肿块被吸入槽口,旋切进入槽口的组织并取出。重复这一过程,直至超声图像上所有的肿块区域被切除。拔出旋切刀,超声再次探查肿块区域,如有残余肿块,应再次置入旋切刀切除。创腔注入止血蛋白胶,用创可贴粘盖切口,外覆厚敷料,胸带加压包扎3 d。

1.4 术后处理 术后如有异常情况随时就诊。一般约10 d观察切口有无血肿、瘀斑等近期并发症。术后定期门诊随访,第1次随访为术后3个月,以后约每半年随访1次。了解有无复发和血肿等远期并发症,必要时予超声复查。

2 结 果

2.1 术中并发症及其处理 术中并发症共3处(占病灶总数0.3%),包括术中大出血和皮肤破损。

2.1.1 术中大出血 绝大多数病灶术中出血量2～5 mL;58处病灶出血15～30 mL,被迫中止手术,持续压迫约5 min后出血停止,其中有2处压迫止血效果差,经负压管注入创腔1:10 000肾上腺素稀释液5 mL后再压迫后止血成功。仅1处反复压迫止血无效,被迫改为开放手术。另1处术后半小时即出现巨大血肿,术区进行性剧烈胀痛,随即返回手术室打开敷料,撑开刀道至创腔,挤出大量血块后见有活动性出血,行手法强压创腔,止血有效,再次注入止血蛋白胶;加强胸带压迫后出血停止。

2.1.2 皮肤破损 1例单发肿块患者,肿块表浅,紧邻皮肤,不慎切穿皮肤长约1 cm,因及时中断旋切,未造成刀槽全长的切穿,予整形缝合皮肤破损处。

2.2 术后并发症及其处理 710例患者均术后10 d门诊复查,其中526例(725处肿块)获长期的门诊随访。共有90处肿块(9.1%)发生并发症,其中出现瘀斑和血肿85处,占总数的94%。

2.2.1 局部瘀斑 共46处,瘀斑面积3～30 cm2(中位面积为10 cm2),均于2～4周吸收消散。嘱患者3 d后解除胸带压迫即开始热敷以加速瘀斑吸收。2.2.2 局部血肿 共39处,血肿长径2～6 cm(中位长径为3 cm)。一般1～6个月内均吸收消散。11处血肿液化后用注射器抽出积血以加快吸收速度。

2.2.3 感染 1处感染,经静脉滴注抗生素后痊愈,未形成脓肿。

2.2.4 病灶残留 6例单块患者发现局部肿块“复发”,均为肿块长径大于2.2 cm的早期手术者,予小切口开放手术或再次经原切口施行微创旋切术。术后病理示2例诊断为与前次手术后病理诊断不同,考虑为邻近组织的另发病变。实际复发4例。

2.2.5 种植转移 16例乳腺癌患者,再次根治手术时的病理检查均未发现刀道有种植转移。其中2例为双肿块患者,均为后切肿块病理检查结果为恶性,可排除先切的良性肿块创腔种植可能。

3 讨 论

麦默通施切刀已成为很多乳腺专科不可缺少的设备。麦默通技术是病变活检的第一选择[1],其用于肿块治疗性切除的报道[2]也很多。旋切刀的原理是刀杆外套管前部有刀槽,其内有可以高速旋进和旋退的内套管,旋进时切割由负压吸入刀槽的目标组织,旋退时把切割组织由负压吸引随内套管带出体外,在超声引导下可反复切取组织。因此,经微小切口不需拔出刀杆即可反复累进旋切掉较大体积的占位灶是其巨大优点。但其无止血功能,且切除标本的三维操作是在二维超声图像引导下进行的。

麦默通技术并发血肿、感染和肿块残留等并发症的总发生率为8%～19%,以血肿和瘀斑为主[2]。本研究中其术中并发症发生率为0.3%,术后为9.1%,主要为出血性并发症。如何防治其并发症,我们有如下体会。

3.1 术中、术后出血性并发症的防治

严格控制旋切肿块的大小和数量。随着旋切的次数增多,切破血管的风险增大。选择较小病灶(长径小于2.2 cm)和较少病例数量的(不超过4枚)者可减少旋切的总次数。术中彩超发现肿块及周围有丰富血流者为手术禁忌。

创腔内注入肾上腺素和止血蛋白胶可以减少出血。术中出血迅猛时可以压迫止血后继续进行手术;多发肿块切除期间要持续压迫出血曾较多的肿块残腔;术后常规胸带加压3 d。要求压迫力足够大,才能有效阻断血流。

血肿治疗前期要加强压迫,以免血肿块进一步增大。血肿液化后可以用注射器抽出积血以加速血肿消散。

3.2 术后病灶残留的防治 本研究中其上限为旋切刀槽长度(2.2 cm),否则一次旋切必然不能切除刀杆方向上的所有病变组织,而被迫移动在刀杆方向上已处于最佳位置的刀槽,易致病变残余。

3.2.1 超声切面垂直引导可减少术后病灶残留。我科采用超声切面图像与刀杆垂直的方法:先使超声断面重叠于刀杆方向上,引导刀槽至肿块在这一方向上的最佳位置,使肿块恰好落于槽口上;保持刀杆的位置,旋转超声探头至与刀杆垂直的方向上,可以直观地在屏幕上看到刀槽逐渐“蚕食”肿块至完全消失。

3.2.2 术中判断标本。几乎所有病灶的色泽和质地与周围组织有明显区别,对每次旋切的标本都仔细观察和触摸,直至异常的组织完全切除。触诊时要区分条状标本的头端和尾端,如某一端未发现肿块和正常组织的交界处,应将旋切刀向此方向移动,起到协助超声引导刀槽移动的作用。

3.2.3 防治负吸管的阻塞。负吸管一旦阻塞,被迫抽出旋切刀反复冲洗负吸管,使原先良好的刀槽-肿块相对位置不复存在。尤其是切除已近尾声时,残余肿块小且创腔积血较多,再次插入后几乎不可能回到原来的槽-块位置关系,极易残留肿块。免吸管阻塞的预防在于及时清除创腔积血,以免积血凝固于负吸管内;处理已阻塞负吸管可不抽出旋切刀而进行冲洗,大多可以冲洗通畅,积于创腔的冲洗液再通过负吸管吸出。

3.3 皮肤切破的防治 对于表浅的肿块,可以在皮肤和肿块之间注入麻醉药以扩大两者距离,减少旋切到皮肤的风险。麦默通的手柄设计完善,旋切时随时可以快按后退键“刹车”,每当表浅肿块旋切近尾声时,每次旋切开始组织吸入槽内时迅速拿开超声探头,直视下操作,一旦发现皮肤吸入槽口及时刹车。

1 Nakano S,Sakamoto H,Ohtsuk a M.Evaluation and indications of ultrasound-guided vacuum-assisted core needle breast biopsy[J].Breast Cancer,2007,14(3):292-296.

2 Ceccarelli G,Casciola L,Battistini I,et al.Non palpable lesions of the breast:the Mammotome-biopsy in the preoperative management of breast cancer[J].G Chir,2005,26(5):187-193.