急性冠脉综合征患者血浆N端B型脑钠肽前体与心脏血流动力学的相关性

洪虹 张磊 高小清 刘明 西雁 姜红 葛均波

(复旦大学附属中山医院,上海市心血管病研究所,上海 200032)

冠心病(CHD)是当今社会导致人类疾病死亡的第一位病因。急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,根据心肌缺血的程度不同,ACS患者可出现不同程度的心室顺应性下降,舒张功能受损,外周血管阻力增高,泵功能下降[1]。N端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)水平与左心室功能受损有关[2]。

本研究应用CHM T3002无创心脏血流动力学监测仪对ACS患者进行血流动力学的检测,探讨NT-proBNP与血流动力学的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年2月—2009年3月复旦大学附属中山医院心内科监护室收住诊断为ACS患者37例。其中男性32例,女性5例,年龄36～84岁。37例ACS患者包括不稳定心绞痛(UAP)患者5例,非ST段抬高急性心肌梗死(NSTE-AMI)患者6例,ST段抬高急性心肌梗死(STE-AMI)患者26例。

1.1.1 入选标准 (1)UAP患者 包括恶化型心绞痛(近3个月内心绞痛发作频率或程度增加),静息性心绞痛及初发劳力型心绞痛)入院前48 h内出现胸痛;(2)AMI患者 至少满足下列条件中的两个:①持续性胸痛＞20min;②ECG上两个或两个以上相关导联ST段抬高(V1～V3≥0.2 mv,其他导联≥0.1 mv)或新出现左束支传导阻滞;③心肌损伤标志物升高,主要以cTnT超过其正常参考值的99%;④心脏超声显示新出现节段性室壁运动异常。

1.1.2 排除标准 (1)年龄大于85岁或小于18岁;(2)症状性心力衰竭;(3)严重系统性疾病;(4)严重肾功能不全(Cr＞221μmol◦L-1);(5)瓣膜性心脏病,有重度主动脉瓣返流者;(6)心肌病;(7)室上性或室性心动过速;(8)近期有外科手术史或创伤史;(9)恶性疾病;(10)发热状态;(11)不愿参加研究者。

1.2 仪器 无创心脏血流动力学检测采用宝利好(山东)医疗器械有限公司生产的CHM T3002无创心脏血流动力学监测仪,电极采用上海励图医疗器材有限公司生产的的一次性心脏检测专用单/双联电极。

NT-proBNP由复旦大学附属中山医院检验科检验,采用由美国Roche公司生产的Modular E170全自动电化学发光免疫分析仪检测,试剂由美国Roche公司提供。

1.3 方法 对入院ACS患者常规取血送检后行无创血流动力检测,记录无创血流动力学检测参数:心脏泵功能[包括每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、搏指数(SVI)、心指数(CI)、左室射血分数(EF)、血管最大扩张速度(AMP C)],收缩功能[包括射血前期(PEP)、左室射血期(LVET)、PEP/LVET 、左室功能指数(Q—Z)、电机械收缩期(Q—A2)、收缩指数(IC)、收缩功能指数(HI)],舒张功能[包括等容舒张期(A2—O)、血管最大再扩张速度(AMP O)、房缩波幅度(AMP A)、AMP O/AMP C、AMP A/AMP C],前负荷[包括肺毛细血管嵌压(PCWP)、左室舒张末压(LVEDP)、左室舒张末期容积(EDV)],后负荷[包括主动脉顺应性(AC)、主外周阻力(TPR)、平均动脉压力(MAP)]及作功[包括左室每搏作功(SW)、左室每分作功(CW)、搏功指数(SWI)、心功能指数(CWI)]。

收集 NT-proBNP以及肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、总胆红素(TB)等血液指标。肾小球滤过率(GFR)计算公式采用Cockcroft-Gault公式。

1.4 数据处理及统计分析 应用SPSS 11.5统计软中位数及四分位区间表示。经统计检验示NT-proBNP呈明显的偏态分布,故首先将其进行对数转化,转化后用lg(NT-proBNP)表示,经统计检验示对数呈近似正态分布,NT-proBNP与无创血流动力学检测仪各检测参数间的相关性分析采用Spearman秩相关检验,P＜0.05为差异具有统计学意义。NT-proBNP与血流动力学参数的多因素分析采用多元逐步回归分析,以Spearman秩相关检验具有统计学意义的血流动力学参数为因变量,以可能与心功能相关的研究数据(本研究选取年龄、体质量指数、收缩压、舒张压、心率 、UA 、GFR、TB 等指标)及NT-proBNP为自变量。经统计检验示统计量的残差基本符合正态分布,引入变量的检验水准设为0.05,剔除变量的检验水准设为0.1。

2 结 果

2.1 一般情况 共八组37例,其中UAP患者5例(男性3例,女性 2例),年龄中位数 64.0岁;NSTE-AMI患者 6例(男性 5例,女性 1例),年龄中位数58.0岁;STE-AMI患者26例(男性24例,女性2例),年龄中位数 64.0岁。

2.2 NT-proBNP与心脏血流动力学参数的相关性分析 经Spearman相关分析显示:NT-proBNP与反映心脏泵 功能的 SV 、CO 、SVI、CI、AMP C 指标呈显著的负相关(P＜0.01),与EF亦呈负相关(P＜0.05);与反映心脏收缩功能的 LVET、IC、HI指标呈显著负相关(P＜0.01),与PEP/LVET呈显著正相关(P＜0.01),与 Q-A2亦呈负相关(P＜0.05),而与PEP、Q-Z则无相关性;与反映心脏舒张功能的AMP O呈正相关(P＜0.05),与A2-O、O/C、AMP A、A/C则无相关性;与反映心脏前负荷的EDV呈显著负相关(P＜0.01),而与 PCWP、LVEDP无相关性;与反映心脏后负荷的AC呈显著负相关(P＜0.01),与 TPR呈显著正相关(P＜0.01),与MAP则无相关性;与反映心脏作功的SW、CW、SWI均呈显著的负相关(P＜0.01),与CWI亦呈负相关(P＜0.05)。

2.3 NT-proBNP的多因素分析 经过逐步回归分析得 lg(NT-proBNP)与SV 、CO 、SVI、CI、EF 、AMP C 、PEP/LVET 、IC 、HI、EDV 、AC 、T PR 、SW 、CW 、SWI、CWI具有相关性,Spearman秩相关检验显示LVET及Q—A2受其他指标影响较大,予以剔出。

3 讨 论

NT-proBNP是心脏神经激素,在左室压力超负荷的情况下明显增加,其升高的水平与左心力衰竭的严重程度以及血流动力学状态(如PCWP、肺动脉压、CI等)密切相关[3-4]。研究[5]发现,在LVEF大于或等于0.45的心肌梗死或心脏病患者中,87%患者的血浆NT-proBNP浓度增高。因此不管是否存在心脏收缩功能障碍,血浆NT-proBNP浓度都是评价心功能的敏感指标。澳大利亚PROCRESS研究结果显示,NT-proBNP是中风及短暂性脑缺血发作(transient ischemia attack,TIA)后发生慢性心力衰竭(CHF)的独立预测因素,且可能是CHF发病的独立标志物,NT-proBNP水平的升高可能预示着室壁压力的增加。

以往的研究[6]显示,NT-proBNP的影响因素主要包括年龄、性别、白色人种、低体质量、糖尿病、肾功能不全、心梗病史、高血压病史、心力衰竭、心率、正在发生的心肌损害,它和心肌缺血后的时间独立相关,和高胆固醇血症、目前吸烟呈负相关。虽然有人认为同样条件下女性的NT-proBNP血浆浓度要高于男性,但Schulz[7]报告NT-proBNP血浆浓度无性别差异,但与年龄呈正相关。肾功能受损、房颤和甲状腺功能不全也影响NT-proBNP的水平。多因素分析表明LVEF、运动实验时间和肌酐清除率是NT-proBNP血浆浓度的独立预测因子。有研究[8]显示,NT-proBNP和BNP在ACS患者入院时检测或住院期间检测,对ST E-AMI或NST E-AMI患者短期和长期的预后价值是相似的,血浆NT-proBNP水平升高能够作为独立于临床、心电图以及生化指标(肌钙蛋白)之外的生物指标,提示NT-proBNP应该用于ACS患者的常规评价。

Nilsson等[9]对42例首次透壁性心梗的患者进行了1年追踪,分别在心梗后1周、1个月、3个月、6个月和1年时取血测定NT-proBNP,并完成左心室舒张末期容积指数、收缩末期容积指数、左室射血分数的测定,发现血浆NT-proBNP基线水平的升高是左室舒张容积指数增加的独立预测指标。Richards等[10]就NT-proBNP浓度变化是否与心肌梗死后左室功能改变及预后有关进行了研究,结果NT-proBNP、BNP与LVEF及左室收缩末期容量显著相关。有资料[11]认为ACS患者NT-proBNP浓度升高的主要决定因素是心功能不全而非急性心肌缺血。但NT-proBNP与常规心肌坏死标志物一起评价ACS患者的预后具有重要意义。

本研究选取某一时间点对NT-proBNP与心脏功能的相关性进行横向分析,得出NT-proBNP水平与 SV 、CO 、SVI、CI、EF 、AMP C 、IC 、HI、EDV 、AC、SW、CW、SWI、CWI呈 负相关,与 PEP/LVET、AMP O呈正相关的结果。

如前述,HI与心肌受损有明显关系,心肌损伤量大HI则降低,心肌受损严重必将影响心肌收缩功能,可表现为射血量的降低、最大射血率降低,进而心脏作功即随之减少。现已证明在左室功能受损时BNP会明显升高,这与本研究结果相符。

1 万伟民,刘方平,王纪红,等.冠心病无创心功能检测90例临床分析[J].中国心血管杂志,2005,10(5):366-367.

2 T sutamoto T,Wada A,Maeda K,et al.Attenuation of compensation of endogenous cardiac natriuretic peptide sy stem in chronic heart failure[J].Circulation,1997,96(2):509-516.

3 De Lemos JA,M orrow DA,Bentley JH,et al.T he prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J M ed,2001,345(14):1014-1021.

4 洪斌,金雪娟,罗勇,等.动态脑钠肽水平改变对充血性心力衰竭患者近期预后的预测价值[J].中国临床医学,2009,16(1):25-27.

5 Campbell DJ,Mitchehill KL,Schlicht SM,et al.Plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide:a novel approach to the diagnosis of cardiac dysfunction[J].J Card Fail,2000,6(2):130-139.

6 James SK,Lindahl B,Siegbahn A,et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent my ocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease:a Global Utilization of Strategies T o Open occluded arteries(G USTO)-IV substudy[J].Circulation,2003,108(3):275-381.

7 Schulz H,Langviak T A,Lund-Sagen E,et al.Radioimmunoassay for N-terminal pro-brain natriuretic peptide in human plasma[J].Scand J Clin Lab Invest,2001,61(1):33-42.

8 Galvani M,Ferrini D,Ottani F.Natriuretic peptides for risk stratification of patients with acute coronary syndromes[J].Eur J Heart Fail,2004,6(3):327-333.

9 Nlilsion JG,Groenning BA,Nielsen G,et al.Left ventricular remodeling in the first year after myocardial infarction and the predictive value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide[J].Am Heart J,2002,143(4):696-702.

10 Richards AM,Nicholls MG,Espiner EA,et al.B-type natriuretic peptides and ejection fraction for prognosis after myocardial infarction[J].Circulation,2003,107(22):2786-2792.

11 Campbell DJ,Munir V,Hennessy OF,et al.Plasma aminotermial pro-brain natriuretic peptide levels in subjects presenting to the emergency department with suspected acute coronary syndrome:possible role in selecting patients for following up[J]?Inter Med J,2001,31(4):211-219.