粒细胞肉瘤2例临床分析并文献复习

韩艳霞 王宙政 叶 俏 胡蓓莉 浙江省嘉兴市第二医院血液科 嘉兴314000

粒细胞肉瘤或绿色瘤(granulo cytic sarcoma，GS)是由粒系来源的幼稚前体细胞组成的髓外局灶性实体肿瘤，为白血病的一种特殊类型。根据其病理变化，可分为:①绿色瘤:瘤切面呈绿色，与肿瘤细胞内的过氧化物酶的存在有关，绿色暴露于空气中1～2 小时后很快消失，再用过氧化氢或亚硫酸钠处理后可暂时复原［1］;②粒细胞瘤。同样是由原始幼稚粒系细胞瘤样增生形成的局灶性肿块，但瘤块不呈绿色;③绿色瘤性白血病。是指瘤性粒细胞增殖，弥漫性累及组织、器官或体液可呈绿色，但不形成局灶性瘤块者。绿色瘤与粒细胞瘤两者在本质上无差别［2］。在WHO 髓系肿瘤分类(2001)中把它作为不另作分类AML的一个亚型［3］。

1 病例资料

病例1 患者男性，73岁。因“上腹不适、隐痛2月”于2007年5月入院。查体:神志清，呼吸平稳，无贫血貌，全身皮肤无瘀点、瘀斑，双侧颈部可触及数枚肿大淋巴结，最大一颗花生米大小，质地韧，光滑无粘连，无压痛;心率80 次/min，律齐，双肺呼吸音清，无干湿罗音，腹软，上腹正中压痛，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。B 超显示:双颈均可见数个低回声椭圆形团块，边界清，较大一个约17mm×6mm。电子胃镜检查示:胃窦部瘤样增生，病理示:黏膜内异型细胞浸润。行颈部淋巴结活检病理示:恶性肿瘤，恶性淋巴瘤?后两份病理切片送上海复旦大学附属肿瘤医院会诊，均提示“符合粒细胞肉瘤”。瘤细胞免疫组化示MPO(++)，CD 117(++)，CD 43(++)，LCA(+)，LySO(+)，CD 68(++)，CD 99(-/+)，CD 34(-/+)，L 26(-)，CD 3(-)，HCHL-1(-)，TdT(-)。患者血常规正常，骨髓涂片及活检、染色体均无异常。予以米托蒽醌(5mg/m2，第1～3天)联合阿糖胞苷(100mg/m2，第1～5天)化疗2 次，颈部肿大淋巴结消失，上腹不适症状消失。此后以DA 方案为主定期化疗，患者一般情况良好，多次复查胃镜均示原胃内肿块消失。确诊并治疗7个月后患者又出现上腹隐痛不适，当时复查胃镜未见明显异常，给予解痉、护胃等治疗效果不显，化疗不能缓解腹痛。第9个月患者右颈部淋巴结又有肿大，约4cm×3cm 大小，质地硬，不活动，光滑，无压痛。同时心肺功能明显下降，轻度活动即有胸闷心悸，呼吸频率及心率超出正常范围。血常规检查及复查骨髓正常。继续给予以DA 为主的化疗，化疗期间肿大淋巴结迅速缩小，但约半个月再次增大。此后定期化疗中，化疗剂量因患者心肺及骨髓耐受能力下降而略有减少。后患者出现腹胀，皮肤巩膜黄染，尿色加深，血胆红素以结合胆红素为主(TBIL 461.4μmol/L，DBIL 271.5 μmol/L，IBIL 189.9 μmol/L，AIT、AST正常)。全腹部增强CT 提示:胃粒细胞肉瘤伴肝门区、胰头周围、腹腔干主动脉周围淋巴结肿大，肝内外胆管及胰腺管扩张，腹水。考虑GS 伴腹腔转移。因患者一般情况极差，心肺功能不全，无法耐受标准剂量化疗药物毒副反应，故给予米托蒽醌(4mg，第1、4、6天)联合阿糖胞苷(50mg，第1～10天)、足叶乙甙(100mg，第1天;50mg，第3、5天)化疗。化疗期间患者多脏器功能衰竭，最终于患病第11个月时死亡。

病例2 患者女性，58岁。因“左颌下肿块2个月”于2005年5月入院。查体:神志清，呼吸平稳，无贫血貌，全身皮肤无瘀点、瘀斑，左颌下可及多枚肿块，最大在2cm ×2cm 左右，粘连，质硬，活动差，无压痛;心肺腹无殊。B 超示:左颌下可及数个低回声团块，部分融合。行左颌下淋巴结活检，病理示:粒细胞肉瘤;瘤细胞免疫组化示LCA(+)，CD 20(-)，CD 3(-)，MPO(++)，CD 99(+)，CD 43(++)，CD 68(+)，LYS(+)，PGMI(-)，CD 12(-)，CD 117(+)，CD 15(+-)，Ki 67(+)。患者血常规及骨髓涂片、骨髓活检、骨髓染色体均正常。诊断明确后给予DA 方案为主的化疗4 次，颌下肿块消失，后患者自行终止化疗，定期复查B 超、血常规等指标均无异常，日常生活正常。2009年4月患者左颌下再次出现肿块，查体:神志清，呼吸平稳，皮肤黏膜苍白，全身皮肤少量瘀点，左颌下可及数枚肿大淋巴结，蚕豆大小，质地韧，部分粘连活动欠佳，无压痛;心率92 次/min，律齐，双肺呼吸音清，无干湿罗音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。查血常规:白细胞4.36 ×109/L，血红蛋白53g/L，血小板26 ×109/L;骨髓涂片示:原始粒细胞61%;考虑患者粒细胞肉瘤发展成白血病，给予米托蒽醌(5mg/m2，第1～3天)联合阿糖胞苷(100mg/m2，第1～5天)化疗1次，血常规即恢复正常，复查骨髓涂片原始粒细胞1%。后患者定期化疗，目前患者正处第三次化疗中，一般情况良好。

2 讨论

2.1 GS的临床特点 GS 发病率很低，近年来多为零星个案报道。国外统计其发病率约占粒细胞白血病的3.1%，国内协和医科大学报告的GS 发病率为3.52%(14/430)［4］。该病发病年龄分布广，以儿童及青年人群为主，平均发病年龄为36岁(6个月～89岁)，非洲儿童发病率高［5］。该病可发生于身体的任何部位，最常累及的为骨质、软组织、淋巴结和皮肤，女性生殖系统、胃肠道、胸腔内脏器、中枢或周围神经系统、肝、脾等部位均可累及。临床症状与肿瘤生长部位有关，部分患者有肿瘤生长部位疼痛感;当它发生于敏感部位如硬膜外腔或周围神经时，患者会出现截瘫或定位体征;发生于颅内眶内壁骨膜下者常侵入眼眶使眼球突出，侵入颅内可压迫颅神经。GS 有三种临床情况:①见于诊断AML 同时又骨髓外受累或是髓外复发;②见于未诊断白血病，仅发现孤立病灶，在诊断GS 时骨髓组织学正常。之前或同时无骨髓白血病的GS 患者常常发展至急性白血病，一般在诊断GS 10个月内发展为AML，但有报道少见病例在随访16年以上未发展为白血病，本文中病例2 为47个月后发展为AML。③可见于慢性粒细胞性白血病或其他克隆骨髓疾患包括骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症和伴不明原因髓外造血的骨髓纤维化。出现GS 一般是慢性骨髓疾患进展至急性白血病的预兆，急变时间间隔各不相同［6］。

2.2 GS的诊断要点 该病外周血象可正常，或有贫血、白细胞减少或增多、血小板减少等，骨髓可正常，也可同相应类型的白血病。诊断需依靠肿瘤组织病理，而肿瘤的分化程度可有不同。分化差的GS，单凭形态学观察往往易与淋巴瘤、未分化癌、小圆细胞肿瘤(见于儿童的特殊肿瘤，如神经母细胞瘤、Ewing 肉瘤等)疾病相混淆，特别是缺乏白血病病史、瘤块无绿色外观的病例，误诊率高达75%。在常规石蜡切片中，如果有大量嗜酸粒细胞、不成熟的单核细胞及胞浆内嗜酸颗粒出现，可以提示GS的诊断［7］。进行特殊的免疫组化可大大提高诊断的准确性，选择一组单克隆抗体(如CD45、CD43、CD20、CD30、CD34、MPO、CD68/溶菌酶、CD15、氯酯酸酯酶)进行免疫组化染色可使96% GS 得到确诊［5］。其中MPO 是诊断GS 最敏感和特异的抗体，但不同类型的GS 或因个体差异，MPO的阳性率有所不同［8］。溶菌酶及相关抗原CD68 是髓细胞原始溶酶体颗粒的重要组分，是髓细胞最敏感的标志物，尤其在分化不成熟髓细胞表达而不交叉表达于淋巴系细胞，对GS 与淋巴瘤的鉴别诊断有重要意义［7］。CD43 识别sialophorin 蛋白，后者广泛存在于正常髓细胞系和T 淋巴细胞，以及少数原始B 淋巴细胞，在GS的表达不仅CD43 阳性率高(几乎100%)，阳性强度和阳性数也大［9］。此外，染色体异常核型的AML 中GS的发病率明显增高［10］。本组2例患者染色体均正常。因GS 发病率低，大多数为散在报道，故染色体与GS的关系还有待进一步的研究。

2.3 治疗目前认为，GS的治疗为手术切除或放疗+联合化疗+骨髓移植。2000～3000c GY的局部外照射有效，但不能阻止其发展成白血病。手术适合于合并椎管压迫及肠梗阻病例。GS 是一种全身性疾病，即使认为手术切除或放疗能够治愈，亦应该进行全身化疗，多采用与AML 相同的联合化疗方案。有文献报道，一组(7例)GS 中，1例外科手术切除局部肿块，1例局部放疗，均有复发，而5例化疗均有较好疗效。另有报道，接受局部治疗患者中位生存期为14个月，进展为白血病者中位时间为7个月;而化疗病例约30%进展为白血病;GS 确诊至白血病发生的中位时间约36个月［6］。本组病例1 化疗后生存期短，与患者老年、化疗药物耐受性差以及疾病进展快有关。骨髓移植的疗效在国外文献中较为肯定［4］，国内有报道1例原发性GS 患者经手术切除肿瘤并联合化疗后，行自体外周血干细胞移植，无病生存逾17个月［8］。因干细胞移植在GS治疗中病例少，临床疗效仍有待进一步研究。随着化疗的不断进步及综合治疗的加强，使该病缓解率及长期生存率有了明显提高，但其预后较差，世界性收集的资料显示90例孤立粒细胞肉瘤患者中约66%在患病9个月后发展为AML［11］。

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