支气管或联合肺动脉成形在中央型肺癌手术中的应用

吕定量，郭劝民，邱燕军

浙江省衢州市人民医院胸外科（衢州324000）

支气管或联合肺动脉成形术是对病变部位以袖状或楔形的方式切除，达到切除全部肿瘤组织、最大限度保留健康肺组织的一种手术方式，已成为中央型肺癌手术治疗的一种定型手术方式。我院1998年—2008年对37例中心型肺癌施行支气管或联合肺动脉成形肺叶切除，取得了满意的临床效果，现总结如下。

1 临床资料

本组37例，男33例，女4例；年龄50～73岁，平均60.5岁。主要临床表现为反复刺激性干咳、痰中带血。病史15～65 d，平均22.5 d，术前均胸部X线、胸部增强CT及纤维支气管镜检查。病理类型：鳞状细胞癌28例，腺癌7例，腺鳞癌2例。左上肺18例，左下肺2例，右上肺17例。TNM分期：Ⅰ期：2例，Ⅱa期:4例，Ⅱb期:8例，Ⅲa期：20例，Ⅲb期：3例。

2 手术方法

支气管肺动脉完全袖状切除13例，其中右肺上叶袖状切除、肺动脉袖状切除5例，左肺上叶袖状切除、肺动脉袖状切除8例。支气管袖状肺动脉侧壁切除4例，其中右肺上叶袖状切除、肺动脉侧壁切除2例，左肺上叶袖状、肺动脉侧壁切除2例。支气管袖状切除15例，其中右肺上叶袖状切除7例，左肺上叶袖状切除6例，左下肺袖状切除2例。支气管楔形切除5例，其中右上肺3例，左上肺2例。

根据肿瘤位置、外侵程度及淋巴结转移情况，并结合术前支气管镜、胸部增强CT综合判断。肿瘤位于叶支气管管口以内或仅侵及管口的息肉型、结节型肺癌可行支气管楔形切除成形。“V”楔形切除支气管软骨部，仅保留膜部。肿瘤侵及主支气管或支气管旁淋巴结转移，行支气管袖状切除。先切开支气管以肉眼观察肿瘤范围，切缘距肿瘤边缘大于1 cm为宜，术中冰冻切片检查，确保切缘阴性。肿瘤或淋巴结侵及肺动脉不超过周径1/3，游离肺动脉近、远端并阻断，楔形或线行切除。若超过周径1/3，近、远端肺动脉阻断后，切除部分肺动脉干。先吻合支气管，后吻合肺动脉。支气管楔形切除采用微桥合成缝线全层间断缝合。支气管袖状切除同样采用全层间断缝合，先软骨部3-0 prollene血管缝线连续缝合，后膜部微桥合成缝线间断缝合。袖状肺动脉切除行对端吻合，动脉侧壁切除行侧壁外翻缝合。血管吻合之前，用肝素盐水冲洗两侧肺动脉腔，以5-0 Prolene血管缝线连续外翻缝合，缝合最后一针前先开放远端阻断钳排除血管内残留的空气，最后开放近端阻断钳，若漏血口较大应加补缝合。常规清扫淋巴结。

3 结果

本组无围手术期死亡，无支气管胸膜瘘。术后早期肺不张5例，肺部感染3例，经支气管镜吸痰及抗感染治疗好转。心律失常4例，肺不全复张2例。随访1年～10年，随访率达90%。术后1、3、5年生存率分别为78.5%、41.6%、31.5%。

4 讨论

肺癌侵犯主支气管或肺动脉时，传统的治疗手段是全肺切除，而对于高龄或心肺功能不全的患者只能放弃手术。随着支气管肺动脉成形术在中央型肺癌的应用，使总的手术切除率达80.3%～91.4%[1]，明显减少全肺切除和单纯剖胸探查的比例，为高龄、心肺功能不全、不能耐受全肺切除的患者提供一个安全、有效、合理的治疗机会，明显提高术后的生存质量。

支气管镜及高分辨率增强CT检查是术前正确判断病变部位、范围及确定手术方式的最重要依据。支气管镜检查除获取病理诊断外，更能直接观察气道粘膜形态，准确判断肿瘤管腔内侵润情况。对于支气管镜无法通过狭窄或阻塞的病例，高速螺旋CT三维重建能提供肿瘤远侧部位气道的情况[2]。胸部增强CT可了解肿瘤与支气管、肺动脉的关系，为是否施行支气管肺动脉成形提供影像学依据。

支气管成形术大致分二大类：支气管袖状和支气管楔形切除。支气管楔形切除成形，术式虽然操作比较简单，但存在吻合口易屈曲成角，楔形切口较大时，有缝合张力大及切缘癌残率高等缺点。因此，尽量避免支气管楔形切除。本组有3例支气管楔形切除成形后，术中发现2例屈曲成角较大，1例近端切缘阳性，而重新行袖状切除。位于叶支气管开口部位的肺癌和侵及部分或全部叶支气管开口，或累及主支气管的肺癌，应行支气管袖状切除。支气管切缘距肿瘤安全界限大于1.0 cm。本组32例支气管袖状切除，切缘距肿瘤大于1.0 cm，仅2例冰冻切片检查切缘阳性。术中常规支气管切缘冰冻切片检查，确保残端癌细胞阴性。切除支气管安全范围为4 cm以内，否则需行全肺切除。支气管成形术最严重的并发症是吻合口瘘，良好的血供、残端对合平整及吻合口低张力是支气管袖状切除术成功的关键[3]。为减少吻合口张力，可适当游离气管、支气管，但不宜超过上下缘各1 cm，以免影响吻合口血供，同时在清扫淋巴结时尽量不损伤支气管营养血管。支气管吻合采用逐步纠正法，即支气管近端针距加大，远端针距缩小，均匀分配缝合，确保吻合口对合平整。Friedman[4]报道聚丙烯线具有单纤维丝特性，在组织中比编织的多纤维丝阻力小，更适合连续缝合，缝合处张力分布均匀，对气管、支气管吻合起到“止气”效果。而微桥可吸收线进行支气管吻合，其特点是不遗留异物，避免吻合口内线头暴露致咳嗽等症状，而且组织反应轻。软骨部3-0 prollene血管缝线连续缝合，膜部微桥合成缝线间断缝合。全组无吻合口瘘发生。

肺动脉成形包括侧壁切除成形和肺动脉袖状切除成形。对侵及血管周长1/3以内或分支起始部的行肺动脉壁的侧壁切除成形，对侵及血管周长1/3以上或主干受侵长度大于2.0 cm者行肺动脉袖状切除成形，或自体心包、静脉补片成形术[5]。本组肺动脉袖状切除13例，侧壁切除4例。切除血管长度平均2.5 cm。我们的体会是，分别游离肺动脉跨肿瘤段近、远端的正常血管，必要时作心包内游离肺动脉，若下叶背段肺动脉受侵犯可结扎离断，保证有足够的长度供安放阻断钳。估计肺动脉受侵程度，用无损伤血管钳阻断后切开肺动脉，直视下行肺动脉侧壁或袖状切除。侧壁切除时其切除线距肿瘤边缘0.3 cm并横行缝合，以免吻合口狭窄。肺动脉段切除时其切除线距肿瘤边缘0.5 cm为宜。血管吻合之前，用肝素盐水冲洗两侧肺动脉腔。5-0 Prolene血管缝线在无张力情况下连续外翻缝合，保持血管腔内光滑。为防止肺栓塞，术后第2 d开始皮下注射小分子肝素5 000 u，连续1周。

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