不稳定性老年股骨转子间骨折的内固定治疗

赵鹏飞，王 韬，李慧英

股骨转子间骨折是老年人多发病，且有并发症多，致残率、死亡率高的特点，尤其高龄、骨质疏松、严重粉碎等不稳定类型的骨折，治疗仍然是一个难题。我院在2003年1月—2008年6月间收治99例，分别行动力髋螺钉（dynamic hip system，DHS）、股骨近端钉（proximal femoral nail，PFN）、股骨近端防旋钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、股骨重建钉及人工关节置换等治疗，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

本组共99例，男44例，女55例；年龄63～92岁，平均71岁。左侧45例，右侧54例。交通事故伤21例，跌伤69例，其他伤9例，均为闭合性骨折。其中合并颅脑损伤8例，肋骨骨折并血胸4例，腰椎骨折6例，尺桡骨骨折3例。根据改良Evans分类法，Ⅲa型34例，Ⅲb型35例，Ⅳ型22例，逆转子间骨折8例。受伤到手术时间为1～12 d，平均4 d。合并有高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病及呼吸病42例，其中合并有2种以上慢性病18例。

2 治疗方法

DHS固定22 例(Ⅲa型16 例、Ⅲb型6例)，PFN固定31例(Ⅲa型18例，Ⅲb型8例，Ⅳ型2例，逆转子骨折3例)，PFNA固定9例(Ⅲb型4例，Ⅳ型3例，逆转子间骨折2例)，股骨重建钉32例(Ⅲb型15例，Ⅳ型14例，逆转子间骨折3例)，人工股骨头置换5例(Ⅲb型2例，Ⅳ型3例)。合并有骨质疏松者常规给维生素D和钙剂。为预防下肢深静脉血栓形成，给予肝素治疗5～7 d。术后次日即行股四头肌等收缩功能锻炼，1周后行髋关节活动锻炼。视骨折类型及固定情况1～6周不负重功能锻炼。

3 结果

本组病例随访时间1～4年，平均19个月。4例2年内死于其他疾病，下肢深静脉血栓7例。DHS固定组出现轻度髋内翻3例，断钉1例。PFN内固定组螺钉松动2例，给予内固定取除。无骨不愈合及延迟愈合。人工股骨头置换术后无近期并发症，效果满意。按照髋关节功能Harris评分标准，平均95分。

4 讨论

股骨粗隆间骨折多见于老年人，由于视力、听力下降，运动量减少及综合反应能力降低，外伤概率明显增加，易造成髋部骨折，且以Ⅲ、Ⅳ型多见。其主要病理变化是骨质疏松和骨折区域骨缺损。股骨粗隆间骨折是一种低能量伤，跌坐即可造成骨折，故多见于合并骨质疏松的老年人。患者多有并存的内科疾患，因非手术治疗有较高的严重并发症发生率和病死率，内固定手术和早期活动被认为是标准的治疗方法[1]。老年人骨质疏松，且合并有多种疾病，给治疗带来一定困难，特别是对内固定失败需二次手术的患者，由于各种合并症、并发症的存在而失去手术机会。传统的非手术治疗方法因卧床时间长、并发症多，病残率及病死率高。手术前积极控制并存症，争取时间对于减少严重并发症的发生率和死亡率意义重大。伤后3 d以上手术，术后并发症的发生率和死亡率显著增高。近年来多数学者认为[2]，只要患者能耐受手术，应尽早手术内固定，以防髋部骨折后长期卧床而导致的各种严重甚至致命的并发症。老年人Ⅲ、Ⅳ型粉碎骨折中，仍有个别高龄病例经术前综合评估后，认为行人工关节置换更为合适。

稳定和不稳定的分类目的，在于将骨折特点的描述和实际固定可能性的预后评价结合起来。AO分型便于进行统计学分析及预后判断，而Evans分型简单实用。根据改良的Evans分类法，不稳定性股骨转子间骨折指Ⅲ～Ⅳ型骨折及逆转子间骨折，其主要表现为股骨转子部骨折块较多，转子区后侧骨缺损较大，所以转子间不稳定骨折复位较困难，而且复位后不稳定，易出现骨折畸形愈合、固定物松动断裂、髋内翻等并发症。同时，老年人由于骨质疏松及各种并发症存在，要求在选择内固定方式上简单实用、手术创伤小。生物力学研究发现，股骨转子间骨折时后内侧骨皮质缺损范围越大，对于骨折稳定性的破坏也就越明显，而对后内侧骨质的解剖复位和坚强固定则大大有助于稳定性的维护。术前应常规拍摄正侧位X线片，必要时加轴位片。仔细研究骨折形态及骨的质量，正确分型，选择最佳手术方式，变“不稳定为稳定”。

DHS具有结构坚固及动静加压的优点，对不稳定型骨折亦可坚强内固定。其局部动力加压作用使骨折端紧密嵌插，特别是老年患者，骨折块碎小、骨质疏松明显的情况下维持骨折轴向嵌压，通过负重能产生轴向滑动，增强骨折端的抗折弯力、抗剪力。加压螺纹钉拧入位置，角度及钉尖距股骨头关节面距离的选择可保持骨折端密切接触，同时对于小转子及股骨距骨折片可用螺丝钉或钢丝可靠固定，有利于骨折愈合及防止髋内翻和股骨头磨漏、穿破的发生。本组1例为骨折后4个月DHS治疗，术中虽行植骨，但术后2个月仍发生股骨头磨漏。在不稳定骨折，严重骨质缺损的情况下，骨折的愈合时间延长，此时无论固定置于股骨侧方还是髓内，都将承担起原始股骨的负重，使用动力髋螺钉内固定失败率增高[3]。因此，对于老年、骨质疏松及粉碎严重的患者，要延迟负重行走时间，定期复查X线片，至骨性愈合。由于手术创伤较大，对于耐受性差的高龄患者不适用，较PFN有其局限性。DHS内固定螺钉松动、骨折不愈合率均高于PFN。本组治疗23例，由于过早活动及负重，出现轻度髋内翻3例，断钉1例致骨折不愈合1例，4例均为骨质疏松患者。

PFN为髓内固定，是对传统Gamma钉的改进。具有髓内钉与股骨头颈相连、力臂短、弯矩小、滑动加压及抗旋转功能强、局部加压作用更为直接的优点，股骨颈内双钉承载负荷，牢固的加压、复位，更大程度地提供了术后骨折端稳定性。PFN系统的生物力学特性符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区压应力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合。且切口长度小、组织损伤轻，加之老年人骨质疏松，髓腔较宽，多数不需扩髓和出血量少，有利于骨折愈合，减少了髋内翻的发生。PFN钉还具有闭合插钉复位、有限暴露、不扩髓、减小手术时间和失血及创伤小等优点。其远端的可屈性设计，最大程度减小了钉尾处的应力集中，减小了股骨干合骨折并发症的发生。另外，其远端钉更易置入。允许患者早期负重，功能锻炼。本组31例PFN固定组有2例螺钉松动，因患者骨质疏松，术中头钉钻孔改道所致，给予内固定物取除。

PFNA是新改进的PFN系统，继承了原PFN的优点，生物力学特点相同。依靠螺旋刀片部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，能够确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，在骨质疏松严重的患者也是如此。失去内侧支持不易发生髋内翻，故小转子移位多不主张另行复位固定[4]，因复位固定要明显增加创伤。更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重。本组PFNA固定10例，均顺利愈合，无远近期并发症。

股骨重建钉是对PFN的进一步改进，特点是闭合复位，髓腔内固定，靠近负重力线，力距短，更接近生物力学，能有效传递负荷。近端拉力螺钉、防旋钉双钉设计，降低了并发症的发生，其钉尾较细更适合国人。二者手术操作过程相似，较适合于治疗股骨干合并转子各部位骨折。与PFN不同的是两枚拉力螺钉直径均为6.5 mm，具有抗拉力、抗滑动和防旋三重功能，目前应用日渐增多。除了具有PFN优点外，重建钉最大限度地降低了内固定物所导致的各种并发症。我们体会髓内钉临床指征为股骨转子间骨折(EvansⅢ、Ⅳ型)、股骨转子间反向骨折以及高位股骨转子间骨折合并股骨干骨折。股骨后内侧骨折块不必强行复位，近端螺钉最好一次置入，远端应行静力交锁。股骨重建钉的出现，解决了临床上经常遇到的难题，如股骨多段粉碎性骨折、股骨颈骨折合并股骨干等股骨粗隆周围骨折。更突出的优点在于，它很适用于股骨粗隆周围粉碎性骨折（股骨颈至股骨中段范围内），较其他内固定方法更加牢靠，扩大了股骨交锁钉的适应证。

重建钉有效地解决了EvansⅢ～Ⅳ型及不稳定性骨折的固定问题，但对于严重骨质疏松者及大粗隆部有较大骨折块者短重建钉不适宜，其导致头颈螺钉把持力下降，内固定失效。且因其主钉较短，未能达到股骨干峡部，远端锁钉处应力相对较大，致使远端锁钉处可出现应力性骨折，故术前应仔细阅读X线片除外股骨近端隐性骨折。对于骨质疏松较严重者，必要时可考虑长重建钉固定[5]。

随着人口老龄化，股骨粗隆间骨折发生率也在逐年上升，老年患者多伴有骨质疏松及内科疾病。为使患者早期活动，减少严重并发症发生，现多对有条件患者早期手术内固定治疗。目前手术内固定方式主要有两种[6]：一为髓外固定（如DHS/DCS等），另一为髓内固定（如PFN/短重建钉等）。DHS较适用于稳定性骨折，而PFN适用于严重粉碎的不稳定性骨折。由于PFN系统的生物力学特性符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合。对于骨质疏松患者，选择髓内固定器械的效果优于选择标准的滑槽钉系统。

目前对初期假体植入方法争议较大。有学者认为，转子周围骨折后血供良好，只要内固定方法适当，内科疾病并发症处理及时，骨折愈合快，初次不宜假体植入。陈述伟等[7]对55例平均年龄75.8岁的老年股骨转子周围骨折患者，采用标准股骨假体进行骨水泥固定的初期假体植入，术后可立即负重，并发症和死亡率与其他方法无明显差异。笔者认为，只要严格掌握好手术适应证，其疗效是肯定的。手术选择标准：高龄患者(75岁以上)；不稳定转子间粉碎骨折；严重骨质疏松，Singh指数Ⅲ级以下者；全身情况差，需早期活动，术后活动量小；转子间病理性骨折等。人工股骨头置换术因其创伤小，手术相对简单模式化，术后即负重活动，减少了并发症，易于为患者接受。本组5例均按上述标准选择病例，均行人工股骨头置换，疗效满意。

［1］卢世璧，王继芳，王岩，等译.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.济南:山东科学技术出版社,2003：2134-2135．

［2］阎洪印，陈杨.股骨粗隆间骨折早期内固定手术治疗的选择［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17(2)：148.

［3］刘欣伟，苏佳灿，管华鹏，等.应用动力髋螺钉与钉治疗70岁以上股骨转子间骨折前瞻性观察［J］.中国组织工程研究与临床康复，2008，12（13）：2433.

［4］王亚梓，王雷，张海生,等.股骨转子间粉碎骨折：小转子必须固定吗？［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（9）：70.

［5］骆辉，周君琳，刘清和，等.短重建内钉与动力髋螺钉治疗老年不稳定性粗隆间骨折的疗效比较［J］.生物医学工程研究，2006，12（4）：276.

［6］荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2004：908-918.

［7］陈述伟，杨述华，杨超.老年人股骨折的特点及手术方法的选择［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(4)：291.