中药预防腹部手术后胃瘫

陈生贵，黄琼芳 ，张福鑫，张乙川，李 劲，李金龙

术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是指在手术后出现、以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种功能性疾病，其特征为胃排空迟缓。根据发病时间可分为急性和慢性两种，以急性常见。发病率7%～41%，恢复的时间有时可达10周[1]。根据该病的特点，我们设计了大手术患者术后进行中药提前干预帮助胃肠功能恢复的方案，降低了PGS发生率，于2006年—2009年共观察781例，现报告如下。

1 临床资料

全组共1 537例，预防组和对照组分别为781例和756例，其中男380例和354例，女401例和402例，年龄(54.5±13.1）岁和（52.4±14.6）岁。胆道探查术146例和141例，肝脏手术115例和109例，胰十二指肠切除术15例和14例，胆肠吻合术174例和179例，结、直肠癌根治术115例和106例，门脉高压断流术82例和77例，胃癌根治术121例和115例，胰肠吻合术13例和15例。手术时间(3.1±1.8)h和（3.2±1.5）h。初次手术586例和563例，多次（2次及以上）手术195例和193例。涉胃手术218例和206例，非涉胃手术563例和550例。两组经t检验，P＞0.05无统计学意义，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组采用常规治疗，预防组同时加用中药治疗。常规治疗：术前置胃管，术中置空肠营养管于Trial韧带以下超过20 cm处。术后抗生素、补液、维持水电解质平衡、维生素、微量元素，营养支持采用序贯营养支持法，即术后即行全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）。肠道功能恢复后逐渐过渡到肠内营养（enteral nutrition,EN）。逐渐增加剂量和浓度，渐达到1 000～1 500 mL/d，浓度20%，营养能量按非蛋白热量142 kJ/(kg·d),氮0.25 g/(kg·d)供给，60岁以上按能量总量80%给予。术后前3 d按能量总量80%给予，以免加重肝脏负担。生理盐水250 mL灌肠，2次/d。

PGS[2]治疗：精神安慰、鼓励、消除焦虑、建立战胜疾病的信心；2%～3%高渗温盐水从胃管注入洗胃，2次/d；胃复安10 mg肌注，3次/d；吗叮啉20 mg，或西沙比利5 mg,3次/d，空肠营养管注入；红霉素500 mg/d静滴。

预防组：中药采用复方大承气汤加减[3]内服,川朴15 g，枳实9 g，炒莱菔子30 g，桃仁9 g，赤芍15 g，芒硝 1O g(冲服)，生大黄 15 g(后下)，茯苓 12 g，白术12 g，陈皮10 g，生姜3片。加水500 mL，煎浓成50 mL，半剂经胃管注入，夹闭30 min后开放。2次/d。术后胃内无明显活动性出血即开始使用。中药外敷：小茴香150 g炒黄敷腹部（离开切口）,3次/d，每次15 min。针灸：针刺双侧太冲、合谷、足三里、曲池穴，2次/d，每次留针30 min。丹参酮40 mg/d加入生理盐水输注，胃管及引流管无出血倾向开始。大黄水250 mL灌肠，2次/d。

2.2 观察指标 每日平均胃液引流量，肠鸣音恢复时间，置胃管时间，PGS率（分成涉胃手术和非涉胃手术，初次手术和多次手术），PGS恢复时间（分成涉胃手术和非涉胃手术，初次手术和多次手术）。

2.3 统计学处理 计量资料数据用均数±标准差()表示，采用t检验；计数资料用χ2检验。所有数据采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

两组病例手术后恢复情况和PGS发生率比较见表1，PGS恢复情况见表2。

表1 两组病例手术后恢复情况和PGS发生率比较(±s)

表1 两组病例手术后恢复情况和PGS发生率比较(±s)

注：与对照组比，*P<0.05，**P<0.01；与涉胃手术PGS率比，△P<0.05，△△P<0.01；与初次手术PGS率比，#P<0.05，##P<0.01

PGS率（%）多次手术4.1(8/195)##11.4（22/193）组别预防组对照组n 781 756胃液引流量（mL）175±75**246±83置胃管时间（d）5.2±1.2*10.2±1.6肠鸣恢复时间(d）4.2±1.5*9.4±1.3涉胃手术4.3(9/218)△△11.2（23/206）非涉胃手术2.6(15/563)△5.1（28/550）初次手术2.7(16/586)#5.2（29/563）

表2 两组病例PGS恢复时间(±s)

表2 两组病例PGS恢复时间(±s)

注：与对照组比，*P<0.05，**P<0.01

组别预防组对照组n 24 24涉胃手术恢复（d）14.3±3.4**42.2±3.6非涉胃手术恢复（d）12.2±3.5*31.4±4.6初次手术恢复（d）17.2±2.9*28.3±3.2多次手术恢复（d）16.4±3.1**44.3±3.7

4 讨论

PGS的发生与手术方式和次数有关，涉胃手术显著高于非涉胃手术(P<0.01)，多次手术显著高于初次手术(P<0.01)。可能与胃直接受创伤，残胃神经、血管受损及炎症水肿刺激有关，多次手术胃创伤面积更大，刺激更强烈，手术操作引起肠黏膜通透性增加，导致内源性细菌毒素进入肠壁，与炎症因子协同作用。Cajal间质细胞(intersitital cell of Cajal，ICC)作为胃电活动的起搏细胞和介导神经肌肉运动的神经细胞，起着调控胃肠道动力的作用。在PGS患者中，发现ICC数量减少和结构萎缩、信号转导功能下降[4]。

中医认为，胃术后脾胃受损、脾失促运、胃失和降，加之脉络损伤、气滞血淤、中焦受阻、腑气不通，以致出现腹部胀满、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、便秘等症状。治疗原则是“以通为用”。本组资料PGS率涉胃手术预防组和对照组分别是4.3%和11.2%,P<0.01；非涉胃手术2.6%和5.1%,P<0.05；多次手术4.1%和11.4%,P<0.01；初次手术2.7%和5.2%,P<0.05。均有统计学意义，说明中医药能减少大手术后PGS率，从而预防PGS。可能的机制是[5]，复方大承气汤行气活血、燥湿消痰、润肠通便，通里攻下；针刺双侧太冲、合谷、足三里、曲池穴，能健脾和胃，调理气机，可对胃肠平滑肌有双向调节作用；小茴香外敷行气通便；丹参酮活血化瘀；大黄水灌肠，加强大承气汤通里攻下的功效，并协同作用加快肠道功能恢复，减少了日均胃液引流量（P<0.01），缩短肠鸣恢复时间和置胃管时间（P<0.05），减少PGS的发生率，并对已经发生的PGS起到提前治疗的作用，缩短PGS恢复时间涉胃手术和多次手术（P<0.01），非涉胃手术和初次手术（P<0.05）。因此，腹部大手术后早期应用中医药通过加速肠道功能恢复能减少PGS率从而起到预防作用，并对已经形成的PGS起到早期治疗作用，能缩短治疗时间，且方法简单。

[1]秦新裕，刘凤林.术后胃瘫综合征的发病机制和治疗[J].诊断学理论与实践，2006，5(1)：13．

[2]刘凤林.术后胃瘫综合征的诊断和处理[J].腹部外科,2008,21(4):216.

[3]董科，李波.手术后胃瘫综合征[J]．腹部外科，2004，17(4)：254．

[4]Jameson F，Ivan D，Zhi yue L，et al.Absence of the interstitial cells of Cajal in patients with gastroparesis and correlation with clinical findings[J]．J Gastroente mL Surg，2005，9(1)：102．

[5]方勇.综合疗法治疗术后功能性胃排空障碍[J].浙江中医药大学学报,2008,3(32):367.