超声引导经皮穿刺治疗肝脓肿

孙军刚，何向辉，梁晓宇，章志翔

天津医科大学总医院普通外科（天津300052）

近年来，随着影像学技术以及介入超声技术的不断发展，细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess，PLA)的诊治已经发生了根本性的改变，传统的外科手术引流已基本上被经皮经肝穿刺抽吸和置管引流所取代。此方法创伤小、疗程短、费用低，尤其适用于高龄、体弱、并发糖尿病的患者，并可进一步降低老年患者的并发症和病死率。我们自2007年以来采用超声引导经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿22例，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组22例，男15例，女7例；年龄42～81岁，平均59岁。病程2～50 d，平均14 d。

1.2 临床表现急性起病3例，19例起病较隐匿。22例均有发热，10例伴有寒战。右上腹痛12例，1例腹痛较剧且随后出现黄疸。肝区叩击痛阳性19例，4例出现右侧少量胸腔积液。20例伴发有其他疾病，包括糖尿病13例，胆道结石及胆道炎症5例，胆道手术史3例，高血压冠心病2例，慢性呼吸性疾病1例。

实验室检查：白细胞升高21例、低蛋白血症15例，碱性磷酸酶升高11例。单发脓肿14例，多发脓肿8例。18例脓肿位于右肝，位于左肝及左右两叶者分别为3例和1例。脓腔最大为123 mm×156 mm，最小为52 mm×41 mm。

1.3 置管方法飞利浦彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。选用丹麦Angiotech公司PTCD穿刺系统及7～8 F外引流导管。根据脓肿的部位，采取仰卧或左侧卧位，超声确定穿刺点及进针深度。1%利多卡因局部浸润麻醉，尖刀刺破皮肤约0.3 cm。在超声实时引导下，先以18 G-PTCD穿刺针穿刺脓腔，退出针芯，抽吸出脓汁，送细菌培养及药敏试验。沿PTCD针向脓腔内放置导丝，退出PTCD针，沿导丝插入8 F扩张器扩张皮下组织和脓肿前方的肝组织，退出扩张器，沿导丝插入引流导管，退出导丝，固定引流导管。多腔脓肿用扩张条将脓腔穿破，将脓液引流到第一个穿刺的脓腔内，置管。尽量抽尽脓汁，先用生理盐水，再用甲硝唑注射液加庆大霉素反复冲洗，最后向脓腔内低压注入甲硝唑注射液20 mL、庆大霉素4万U。

手术后每日冲洗注药，直至引流液无脓性。应反复冲洗，及时抽吸出坏死组织，以保证引流通畅。根据细菌学培养结果，选用敏感抗生素。一般3～5 d复查B超，观察病灶变化情况。拔管以患者体温正常、临床症状消失及超声显示脓腔基本消失或<2 cm为原则。

2 结果

本组22例均1次穿刺置管成功，抽尽脓液后超声可见病灶内的脓腔明显缩小。平均于穿刺置管术后1.5 d内体温降至正常，腹痛等症状消失。血白细胞总数及中性粒细胞于术后3～4 d内降至正常。脓液细菌培养阳性9例，其中，肺炎克雷伯菌8例，大肠埃希菌1例。平均置管引流时间12 d。本组患者术中及术后均未出现出血、感染及脏器损伤等并发症。术后住院时间为6～22 d，平均15 d。全部治愈。

3 讨论

细菌性肝脓肿是肝组织严重的化脓性感染，是临床常见病之一。肝脏借胆道与肠道相通，接受肝动脉、门静脉的双重血液供应，由于这些解剖特点，肝脏受细菌感染的机会增多。引起肝脓肿的细菌来源：(1)经胆道系统肠腔细菌逆行感染，患有胆道疾病时会明显增加感染机会，常见的胆道疾病包括肝内外胆管结石、胆道蛔虫、胆道肿瘤和胆道手术、胆道炎症等，是引起细菌性肝脓肿的主要原因。(2)经门静脉使腹腔内的感染(阑尾炎、盆腔炎)播散至肝脏引起肝脓肿，这曾是肝脓肿的主要病因，随着有效抗生素的广泛应用，现在经门静脉血行感染的机会已很少。(3)体内任何部位的化脓性病变，如化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等发生菌血症时，细菌可经肝动脉侵入肝。另外，还有外伤后继发肝脓肿及肝毗邻感染病灶的细菌直接侵入。随着老龄化社会的到来以及糖尿病发病率的上升，隐源性肝脓肿的发病率有增加趋势。有文献报道，隐源性感染最常见[1-2]。本组病例以隐源性感染(13例)最多见，约占60%，其次为胆源性(7例)，约32%。

细菌性肝脓肿主要致病菌是大肠埃希菌、克雷伯菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌及真菌等，约20%的病例是混合性感染。胆源性肝脓肿及门静脉性肝脓肿致病菌以大肠埃希菌和克雷伯菌为主，隐源性肝脓肿致病菌则以克雷伯菌和肠球菌为主。隐源性肝脓肿的增多与重视慢性胆道疾患治疗及治愈率提高，从而使因胆道疾患所导致的肝脓肿下降有关，同时也与人们对慢性代谢性疾病的重视不足、控制不佳有关。本组肝脓肿以隐源性(13例)为主，隐源性肝脓肿的致病菌以肺炎克雷伯菌占绝对优势(本组13例病例细菌培养阳性5例，均为肺炎克雷白菌，与文献一致[3])，这些患者均合并糖尿病，提示糖尿病已成为肝脓肿患者的一个独立的、重要易患因素[4]。糖尿病患者易患肝脓肿与免疫功能低下及糖代谢障碍有关，但易发生肺炎克雷伯菌性肝脓肿的原因有待进一步研究。

近年来肝脓肿的临床表现日趋不典型，可能与细菌致病力减弱及抗生素的应用有关[5]。本组中有高热、寒战、右上腹持续性疼痛等肝脓肿典型临床表现者并不多(本组病例以不明原因发热为主，临床表现典型者仅8例)。我们体会，对于临床上有不明原因的发热，特别是寒战、高热，须结合其原发疾病表现及易患因素等，多方面进行详细病史询问及全面查体，尤其对有提示肝脏病变特征者，要考虑到肝脓肿的可能。结合腹部B超及X线胸片检查，诊断该病并不困难。B超检查及引导下脓肿穿刺是确诊本病安全有效而又经济的诊断方法，而且可根据药敏试验指导用药。对B超等检查难以明确者，可进一步行CT或MRI检查确诊。

细菌性肝脓肿的治疗过去多采用外科手术引流，但由于病人通常全身情况较差，加上手术创伤大，并发症以及死亡率均较高，死亡原因主要是败血症或感染性休克[6-7]。随着影像学技术的发展和超声引导穿刺技术应用于临床，经皮经肝穿刺治疗肝脓肿逐渐占据了主导地位。超声引导下经皮穿刺治疗肝脓肿较适合于一些年老体弱、合并其他一些营养不良性疾病的患者，同时也适合一些脓肿液化好、发生部位又适合应用穿刺治疗的患者。本组22例在超声引导经皮穿刺置管引流术后，没有1例出现手术并发症，均痊愈出院。

在临床应用中，首先选择合适病例，对于单个局限性脓肿经B超证实脓肿液化好，腔内无分隔小房，脓腔直径大于3 cm以上较适用。我们体会，直径<5 cm的脓肿可先采用超声引导下单纯穿刺抽脓，经皮置管引流适合于较大的脓肿(直径>5 cm)、估计需多次穿刺抽液者或经2次以上抽吸不能治愈的脓肿。但对于合并胆道梗阻和急性黄疸的肝脓肿患者，不宜应用此方法。其次，穿刺时患者应屏住呼吸，穿刺针进入肝脏时动作要迅速，穿刺成功后应尽快抽出脓液，并用生理盐水冲洗脓腔，尽量避免脓液沿穿刺针流入腹腔造成腹腔感染。引流管应在超声引导下置入脓腔最深处，术后需反复冲洗，既起到治疗作用，又可保持引流管通畅。关于脓腔内注药，在无明确病原菌的依据时，一般选用奥硝唑液或庆大霉素，也可根据其感染来源分析可能的病原菌，选用相应的抗生素，以后则可依据细菌培养及药敏结果，选用高敏感抗生素。在脓腔冲洗时，应避免压力过大，密切观察出入量，防止冲洗液流入腹腔，造成继发感染。引流管要妥善固定，每隔3 d左右行B超观察，及时调整引流管的位置。当脓肿直径<2 cm，每日引流量<5 mL时，可拔除引流管。若引流效果不佳、全身中毒症状加重、病程迁延，应及时考虑手术治疗。对于多房性肝脓肿[8]，可采取旋转导管的方法打开分隔，或者多处置管引流，能尽快地清除腔内脓汁及细菌毒素，减轻全身中毒症状，同时在冲洗液内加有效抗生素，有利于控制感染。拔管不宜过早，一般在体温正常，症状、体征消失，血常规正常，引流物清澈，脓腔消失或<2 cm，无复发迹象，即可拔出引流管。

超声引导经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿具有创伤小、安全、成功率高、疗效显著、缩短疗程及医疗费用低等优点[9]，尤其适用于年老体弱、不能耐受手术或合并有多种疾病的肝脓肿患者，具有重要的临床应用价值。

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