急性肠系膜上动脉栓塞的外科治疗

赵传印

急性肠系膜上动脉栓塞（superior mesenteric artery embol-ism,SAME）在临床上少见，是一种极危重的急腹症。该病起病急聚、进展迅速、病情凶险、易导致广泛缺血性肠坏死，酿成不良后果甚至危及生命。我院自2003年6月—2008年1月间，收治956例急腹症，经术前彩超、CT检查和术后证实为SAME者13例，占1.35%，高于王彬报告的0.9%[1]。

1 临床资料

本组13例，男8例，女5例；年龄56～65岁，平均59.6岁。患病至手术探查时间6～38 h，平均15 h。均表现为起病急骤，突发剧烈痉挛性、阵发性腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐。查体无明显腹膜刺激征象。初期腹痛症状与体征不符合，腹痛剧烈而腹部体征轻微。肠鸣音减弱和消失6例；呕吐血性水样物8例；排出血样便5例；有移动性浊音，腹穿抽出血性液体7例。多普勒超声发现肠系膜上动脉主干有回声性、弥漫性栓塞物信号10例。WBC＞25×109/L 8例。血清酶乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（AKP）、肌酸肌酶（CK）值升高9例。腹透和腹平片发现肠管扩张伴液平10例。CT发现肠管壁增厚，呈“靶心征”3例。合并高血压、冠心病2例，风湿性心脏病3例，心内膜炎3例，动脉硬化2例，慢性心房纤颤3例。

2 治疗方法

病程＞24 h的3例病人，术中见腹腔内有中等量血性腹水，升结肠和部分小肠呈苍白色，血管搏动和肠蠕动消失，经系膜1%普鲁卡因封闭，30 min后观察血运无改善，行坏死肠段切除近端端侧吻合。10例病程在6～12 h内的患者，腹腔内有少量的血性渗出，部分肠管呈缺血改变，系膜动脉搏动消失。显露肠系膜上动脉，采用阻断带环绕动脉血管的远、近两端，横行切开动脉前壁，用3～4 F的Fogarey导管取栓，孤立的栓子直接用血管钳取出或挤出。随着血栓的拖出，即有鲜血喷涌而出，说明栓子取出栓塞解除。用肝素盐水冲洗管腔，5-0无损伤缝合线缝合切口，观察肠系膜上动脉搏动良好，缺血肠管色泽转为红润，手术操作完成。维持术后严密观察生命体征的变化，补充电解质，营养支持，应用广谱抗生素预防和控制感染。术后给予抗凝、溶栓治疗，肝素5 000 U每12 h皮下注射1次；尿激酶60～80万U静脉点滴，5～7 d后改华法林片口服3～6个月。用药期间监测凝血功能。

3 结果

10例病程在12 h内探查的病人，采用Fogaty导管经肠系膜上动脉取栓成功。术后1～2 d腹疼缓解，3～5 d肠管恢复蠕动、排气排便，7～9 d切口拆线，10～12 d临床治愈出院。3例病程在24～38 h病人，在术后5 d、7 d、9 d因原有疾病严重致多器官功能衰竭而死亡。1～5年随访，1例死于原发心房纤颤，1例死于心肌内膜炎，1例死于风湿性心脏病。7例未再发生急性肠系膜上动脉栓塞。总治愈率53.8%，死亡率46.2%。

4 讨论

SAME可由脱落的栓子或动脉自身的病变发生血栓所致。急性肠管缺血造成大面积的肠管坏死，是死亡的主要原因。该类病人多数伴有严重的心血管内科疾病，因此死亡率极高[2]。其病死率大约在70%～100%[3]。通过本组病例临床观察，我们体会到，本病及早诊断至关重要，应警惕以下几点：⑴对发病急骤，突发剧烈持续痉挛性腹痛，同时伴有腹胀、恶心、呕吐或腹泻物为血性，伴有不同程度休克，症状与体征等不符合腹痛表现的。⑵对既往有心血管疾病，如风湿性心脏病、心内膜炎、心房纤颤、高血压动脉硬化等病史的。⑶腹穿抽吸出血性液体的。痉挛性腹痛、器质性心脏病、胃肠道排空异常为SAME患病的Bergan三联征，是早期诊断SAME的主要依据[4]。具有以上特征的患者，应高度考虑本病的可能。有助于对该病早期诊断的辅助检查有：⑴实验室检查WBC多在20×109/L～40×109/L，大部分病人血清LDH、AKP、CK值有升高。⑵选择性肠系膜上动脉造影是诊断SAME最可靠的方法，可以全面评估肠系膜上动脉栓塞的部位、程度和周围侧支循环情况。⑶血管超声检查是评估SAME程度的重要方法，观察动脉收缩期峰值流速和舒张末期流速都可反映动脉栓塞程度。⑷腹部CT检查可发现肠管壁增厚，呈“靶心征”。因此，详细全面询问病史和疾病的发展过程，结合辅助检查，是早期诊断的基础。同时，也应与其他原因引起的急腹症相鉴别，以免误诊。

自1963年Fogarty提倡用球囊导管取栓治疗急性动脉栓塞以来，1966年报道19例，1971年达到37例，后来陆续有较多的病例报告。术中取栓的同时，切除部分或不需切除肠管，取得了满意效果。1975年Bergan等提出了重建肠系膜上动脉血流，可以提高SAME的存活率，从而使SAME的治疗从单纯肠切除术转向了血管重建手术。使临床医生有条件保留足够的肠道，避免了病人术后营养吸收障碍问题，提高了病人的生存质量。国内已有多家报道，均肯定了其价值，死亡率也有明显的降低。Bingol等认为，对原有心脏瓣膜疾病或房颤的病人，出现急性腹痛，伴恶心、呕吐、白细胞升高和代射性酸中毒、休克等表现时，应积极施行剖腹探查术[5]。马丹等[6]研究发现，肠系膜缺血耐受时间为12 h。我院通过本组13例实践，认为SAME总的治疗原则是：⑴对于术前能明确诊断或者病人的病史、临床表现不能排除SAME时，如病人身体条件允许，应当机立断施行剖腹探查术，以免延误治疗时机。我院10例12 h内进行了手术取栓，避免肠切除而获得临床治愈。⑵SAME的预后还取决于原有疾病的严重程度和从患病到手术探查的时间等因素，本组3例病程24 h后探查的病人，术后分别在5 d、7 d、9 d因原有疾病严重致多器官功能衰竭而死亡。⑶术前、术后应把改善心脏功能和病人全身情况，同时积极抗休克、抗感染，纠正酸中毒维持水电解质平衡，加强营养支持等措施放在同等重要位置，才能提高治愈率。

我们认为，SAME及早手术的优点如下：⑴可立即去除血管内血栓，减少血栓的继发形成。⑵解除肠系膜血管内血液淤滞和阻塞，为肠系膜血管提供较好血液供给通道使肠管恢复血运，阻止肠管继续坏死而挽救病人的生命。⑶术后仅需辅助使用适量的抗凝、溶栓药物即可减少出血并发症的发生，是提高治愈率、降低死亡率的关键。

[1]王彬.超声检查在肠系膜上动脉栓塞性疾病诊断中的应用价值[J].中国实用外科杂志，2006，26（6）：409.

[2]晋援朝.急性肠系膜上动脉栓塞的术式选择[J].中国实用外科杂志，2006，26（6）：411.

[3]方国恩，章进.急性肠系膜上动脉栓塞的诊治[J].中国实用外科杂志，2006，26（6）：415.

[4]张福先，张昌明，胡路,等，急性肠系膜缺血性疾病的诊断治疗[J].中国实用外科杂志，2006，26(8)：617.

[5]Bingol H,Zeybek N,Cingoz F,et al.Surgicaltherapy for acute superior mesenteric artery embolism[J].Am J Surg,2004,188(1):68.

[6]马丹，刘敏，马小干，等.肠系膜上动脉栓塞的诊断与治疗（附12例报告）[J].消化外科杂志，2005，4(1)：28.